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慢性病健康管理培训课件

第一章慢性病的严峻形势与挑战

88.5%！中国2019年死亡中非传染性疾病占比慢性病主导地位非传染性慢性疾病已成为中国居民的首要死亡原因，远超传染性疾病和意外伤害心血管疾病心脏病和脑卒中位居慢性病死因前列，是威胁生命的重要杀手糖尿病与呼吸系统疾病糖尿病及其并发症、慢性阻塞性肺疾病发病率持续上升

城乡差异，挑战巨大城乡慢性病患病差异显著城市地区因生活方式改变，高血压、糖尿病患病率较高；农村地区则因医疗资源不足，疾病知晓率、治疗率、控制率普遍偏低。

慢性病的经济与社会负担70%医疗费用占比慢性病相关医疗费用已占我国总医疗支出的70%以上，给医保系统带来巨大压力3亿+患病人群规模中国慢性病患者总数已超过3亿人，且呈现年轻化趋势8000亿年度经济损失慢性病造成的直接和间接经济损失每年超过8000亿元人民币慢性病不仅严重损害患者生活质量，降低劳动生产力，还给家庭带来沉重的照护和经济负担。许多家庭因病致贫、因病返贫现象依然存在。

第二章慢性病的预防医学框架

预防医学四级预防模型原始级预防通过健康促进活动和环境优化，提高人群整体健康水平，创造支持性社会环境初级预防消除或减少致病危险因素，倡导健康生活方式，防止疾病发生二级预防早期筛查、早期诊断、早期治疗，阻止疾病发展，降低严重程度三级预防对已患病者进行治疗与康复，减少并发症和残疾，提高生存质量

生活方式干预的关键作用戒烟控烟吸烟是多种慢性病的重要危险因素，戒烟可显著降低心血管疾病、COPD和癌症风险合理膳食低盐低脂低糖饮食，增加蔬菜水果摄入，控制总热量，预防肥胖和代谢性疾病规律运动每周至少150分钟中等强度有氧运动，增强心肺功能，改善糖脂代谢控制体重维持健康体重指数(BMI18.5-24)，减少肥胖相关的慢性病风险减少久坐每坐1小时起身活动，避免长时间静坐带来的代谢紊乱和心血管风险心理健康保持良好心态，学会压力管理，充足睡眠，预防心身疾病

第三章重点慢性病管理策略

高血压管理要点管理核心策略01定期监测血压家庭自测与门诊测量相结合，掌握血压变化规律02规范药物治疗根据患者具体情况选择合适降压药，坚持长期服药03生活方式调整限盐(6克/日)、减重、戒烟限酒、适度运动04患者教育提高患者自我管理能力，增强治疗依从性血压控制目标普通高血压患者：140/90mmHg糖尿病或肾病患者：130/80mmHg

糖尿病综合管理血糖监测与药物治疗空腹、餐后血糖定期检测糖化血红蛋白(HbA1c)每3个月评估口服降糖药或胰岛素规范使用根据血糖控制情况调整治疗方案并发症预防糖尿病足：每日检查足部，保持清洁干燥视网膜病变：每年眼底检查肾病：定期尿微量白蛋白检测神经病变：感觉功能定期评估多学科团队协作内分泌科医生主导治疗营养师制定饮食方案护理人员健康教育专科医生处理并发症糖尿病管理强调五驾马车：饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和健康教育。综合管理可以有效控制血糖，延缓并发症发生，提高患者生活质量。

预防溃疡，守护双足糖尿病足护理要点每天仔细检查双足，注意是否有破损、红肿、水泡用温水洗脚，水温不超过37℃，避免烫伤保持足部皮肤清洁干燥，趾间擦干选择合适的鞋袜，避免挤压和摩擦高危信号警惕足部感觉减退或麻木皮肤颜色改变、温度异常出现溃疡、感染迹象足部疼痛或跛行糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，可导致截肢。通过规范的足部护理和及时就医，可以大大降低严重后果的发生。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)管理戒烟首要戒烟是COPD最重要的干预措施，可显著延缓肺功能下降药物治疗支气管舒张剂、吸入性糖皮质激素等规范使用肺康复训练呼吸训练、运动锻炼，改善肺功能和生活质量急性加重期管理识别症状加重信号，及时就医，避免严重后果COPD患者需要长期管理，定期评估肺功能，预防感染，进行流感和肺炎疫苗接种。家庭氧疗对重度患者可改善预后。

第四章慢性病患者行为干预与健康教育改变不良行为习惯，建立健康生活方式，是慢性病管理的根本之策。健康教育和行为干预需要系统化、持续性地开展。

国家基本公共卫生服务项目中的行为干预12009年项目启动国家基本公共卫生服务项目正式将慢性病管理纳入，覆盖城乡35岁以上高血压、糖尿病患者2建立健康档案为每位患者建立电子健康档案，记录病史、体检、随访信息3定期随访管理每年至少4次面对面随访，评估病情，调整治疗方案4生活方式指导针对性提供饮食、运动、戒烟限酒等行为干预建议5健康教育活动组织健康讲座、义诊咨询、宣传资料发放等活动基本公共卫生服务项目的实施，使数以亿计的慢性病患者获得了规范化管理，显著提高了患者的健康素养和疾病控制率。

行为风险因素干预效果评估RE-AIM评估框架Reach（覆盖范围）干预措施触及目标人群的比例Effectiveness（有效性）干预对健康结局的实际影响Adoption