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解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南是针对急性缺血性脑卒中这一严重威胁人类健康的疾病，制定的规范、科学、实用的临床诊疗指导文件。对其进行全面解读，有助于医生更好地理解和应用该指南，提高急性缺血性脑卒中的诊治水平，改善患者预后。

诊断

急性缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液循环障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的临床综合征。及时准确的诊断对于后续治疗方案的选择至关重要。

病史采集

详细了解患者的症状发作时间、症状表现、既往病史等信息。起病时间是决定是否进行溶栓等再灌注治疗的关键因素。对于醒后卒中患者，通常将最后看起来正常的时间作为发病时间。询问患者是否有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等基础性疾病，这些疾病会增加急性缺血性脑卒中的发病风险。了解患者是否有短暂性脑缺血发作史，也是重要的诊断线索。

体格检查

生命体征检查如体温、呼吸、血压、心率等，血压情况对于判断病情和制定治疗措施尤为重要。多数患者在脑卒中后血压会升高，这可能是机体对脑缺血的一种代偿反应，但过高的血压也会增加脑出血等并发症的风险。全面的神经系统检查，包括意识状态、瞳孔变化、言语功能、肢体肌力、感觉、反射等，有助于定位病变部位和判断病情严重程度。如一侧肢体肌力减弱、病理反射阳性，提示可能存在锥体束受损。

影像学检查

头颅CT平扫是诊断急性缺血性脑卒中的首选影像学检查方法，能够快速区分脑出血和脑梗死。在发病早期，头颅CT可能表现正常，但可排除脑出血，为后续治疗提供依据。在发病24小时后，缺血区域可出现低密度影。头颅MRI对于急性缺血性脑卒中的诊断更为敏感，尤其是弥散加权成像（DWI）能够在发病数小时内显示缺血病灶，为早期诊断和治疗提供重要信息。磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）可用于评估颈部和颅内血管情况，有助于发现血管狭窄、闭塞等病变。

实验室检查

血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂等检查，对于了解患者的一般情况、排查病因、评估并发症风险等具有重要意义。例如，血糖异常可能会影响患者的预后，并与脑卒中的发病机制相关;凝血功能检查有助于判断是否存在凝血障碍，指导溶栓等治疗。

一般处理

呼吸与吸氧

密切观察患者的呼吸情况，保持呼吸道通畅。对于昏迷患者，应采取侧卧位，防止舌根后坠和误吸。对于存在低氧血症的患者，应给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在94%以上。必要时可进行气管插管或气管切开，以保证有效的通气。

血压管理

急性缺血性脑卒中后血压的管理较为复杂。一般来说，在发病24小时内，血压升高通常不需要紧急降压，以免影响脑灌注。但如果收缩压持续超过220mmHg或舒张压超过120mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等情况，可在严密监测血压的情况下进行降压治疗。可选用静脉降压药物，如拉贝洛尔、尼卡地平等，将血压降低15%左右。对于准备进行溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压低于185mmHg且舒张压低于110mmHg。

血糖管理

高血糖和低血糖都会对急性缺血性脑卒中患者的预后产生不利影响。应常规监测血糖，当血糖超过10mmol/L时，可给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。当血糖低于3.3mmol/L时，应给予葡萄糖治疗。

体温管理

发热会增加脑代谢、加重脑水肿，影响患者预后。对于体温超过38℃的患者，应采取退热措施，如物理降温、使用退热药物等，将体温控制在正常范围。

营养支持

急性缺血性脑卒中患者常存在吞咽困难，容易发生误吸和营养不良。应在发病后24-48小时内进行吞咽功能评估，对于存在吞咽困难的患者，可给予鼻饲饮食，保证患者的营养摄入。同时，要注意维持水、电解质平衡。

特殊治疗

溶栓治疗

溶栓治疗是目前治疗急性缺血性脑卒中最有效的方法之一，能够溶解血栓，恢复脑血流，挽救濒临死亡的脑组织。常用的溶栓药物有阿替普酶和尿激酶。

阿替普酶静脉溶栓的时间窗为发病后4.5小时内，符合适应证且无禁忌证的患者应尽早使用。阿替普酶的剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，先将10%的剂量在1分钟内静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉滴注。尿激酶静脉溶栓的时间窗为发病后6小时内，常用剂量为100-150万单位，溶于100-200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。

溶栓治疗的主要并发症是出血，包括颅内出血和全身其他部位出血。因此，在溶栓治疗前，必须严格掌握适应证和禁忌证，治疗过程中要密切观察患者的病情变化，治疗后要进行严密的监护。

血管内治疗

对于大血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中患者，血管内治疗是一种重要的治疗方法。血管内治疗包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架置入术等。

机械取栓是目前血管内治疗的主要手段，其时间窗可延长至发病后24小时。对于符合条件的患者，机械取