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拔除PICC知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________
您因__________（简要说明置管原因，如“长期静脉输液治疗”“化疗药物输注”等）于__________（日期）在本科室行PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）置管术，导管型号为__________，置入深度__________cm，穿刺部位为__________（左/右）侧__________（贵要静脉/肘正中静脉/头静脉），目前导管尖端位置经_______
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