DB41_T 3025-2025 医疗保障基金风险自评指南.pdfVIP

ICS03.060

CCSA11

41

河南省地方标准

DB41/T3025—2025

医疗保障基金风险自评指南

2025-10-30发布2026-01-29实施

河南省市场监督管理局发布

DB41/T3025—2025

目次

前言II

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4总体原则1

5组织架构2

6自评对象及内容3

7自评方法3

8结果应用3

附录A（资料性）基金运行状况指标评分表5

附录B（资料性）基金管理质量指标评分表8

附录C（资料性）内部控制情况指标评分表9

附录D（资料性）基金违法违规情况指标评分表13

附录E（资料性）医疗保障基金风险评分规则16

参考文献18

I

DB41/T3025—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由河南省医疗保障局提出并归口。

本文件起草单位：郑州市医疗保障中心、河南省标准化和质量研究院。

本文件主要起草人：王进兴、张俊海、韩颖、史良、赵荆、李献忠、马燕、辛志文、郭建军、罗建

辉、张伟、史晓韦、周利伟、党春晖、张颖、纪欣欣、廖权虹、梁慧芳、白可、李强。

II

DB41/T3025—2025

医疗保障基金风险自评指南

1范围

本文件提供了医疗保障基金风险自评的总体原则，给出了风险管理组织架构、自评对象及内容、自

评方法、结果应用等内容。

本文件适用于医疗保障经办机构开展基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障

基金风险评估工作。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T23694—2024风险管理术语

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医疗保障基金

由职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险、医疗救助等专项基金构成的社会保

障基金。

3.2

风险

不确定性对目标的影响。

[来源：GB/T23694—2024,3.1.1]

3.3

风险管理

指导和控制组织在风险方面的协调活动。

[来源：GB/T23694—2024,3.2.1]

3.4

医疗保障基金风险自评

医疗保障经办机构针对医疗保障基金的安全性、可持续性进行的识别、评估、应对和监督的活动。

4总体原则

4.1全面性

整体分析医疗保障基金运行过程中的各类风险，合理确定各类风险对基金安全的影响程度，确定基

金风险自评的内容和重点，设置科学的评估指标和方法。