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2025/12/20慢性病管理策略与成果展示汇报人：WPS

CONTENTS目录01慢性病管理策略02慢性病管理成果展示

慢性病管理策略01

疾病筛查策略高危人群定向筛查针对高血压、糖尿病等慢性病高危人群，如40岁以上肥胖者，北京某社区卫生服务中心每年开展免费血糖、血压检测，覆盖率达85%。社区综合筛查服务上海某街道社区卫生服务中心每月组织慢性病筛查活动，为居民提供血常规、心电图等基础检查，年均服务超5000人次。

干预措施制定个性化健康管理方案针对糖尿病患者，上海某社区卫生服务中心根据血糖监测数据，制定饮食运动个性化方案，使患者血糖达标率提升23%。多学科协作干预北京协和医院成立慢性病MDT团队，由医生、营养师、康复师联合为高血压患者制定方案，患者血压控制率提高18%。数字化监测工具应用某互联网医疗企业推出智能手环，实时监测慢性病患者心率、血糖等数据，异常时自动提醒医生，降低并发症风险30%。

患者教育方案个性化饮食指导针对糖尿病患者，北京协和医院推出121饮食法，每日1拳主食、2掌蛋白质、1碗蔬菜，帮助2000余名患者3个月血糖平均下降1.2mmol/L。智能用药提醒系统上海瑞金医院为高血压患者配备智能药盒，通过APP实时监测用药情况，使患者服药依从性提升至89%，较传统方式提高32%。

多学科协作方式组建跨学科诊疗团队某三甲医院成立糖尿病管理团队，由医生、护士、营养师等组成，每月联合查房，患者血糖达标率提升20%。建立多学科会诊机制社区卫生服务中心针对高血压合并肾病患者，每季度组织心内科、肾内科等专家远程会诊，优化治疗方案。

多学科协作方式开展多学科联合宣教某市疾控中心联合医院、康复机构，为慢性病患者开展每月1次的饮食、运动、用药联合讲座，参与患者满意度达95%。搭建多学科信息共享平台某互联网医疗企业开发慢性病管理系统，整合患者在医院、社区、家庭的数据，实现医生、药师、康复师实时协同管理。

慢性病管理成果展示02

患者健康指标改善血糖控制达标率提升某社区卫生服务中心通过个性化饮食指导，糖尿病患者血糖控制达标率从58%升至76%，减少了并发症风险。血压管理成效显著某市慢性病管理项目实施后，高血压患者血压达标率提高23%，2000余名患者减少降压药使用剂量。血脂异常改善案例上海某三甲医院通过运动干预，血脂异常患者低密度脂蛋白平均下降1.2mmol/L，达标人数增加40%。

医疗资源利用优化高危人群定向筛查针对高血压、糖尿病等慢性病高危人群，如40岁以上肥胖者，北京某社区2023年开展专项筛查，覆盖率达85%，早诊率提升30%。社区网格化筛查上海某区推行社区网格化筛查模式，2024年组织医护人员进小区，为60岁以上老人免费测血糖血脂，筛查人数超5万。

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