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2025/12/22慢性病管理及康复服务总结汇报人：WPS

CONTENTS目录01慢性病管理情况02康复服务开展情况03取得的成效04存在的问题05未来改进方向

慢性病管理情况01

管理的慢性病种类高血压管理某社区卫生服务中心2023年管理高血压患者520人，开展季度随访监测血压，年度达标率提升至78%。糖尿病管理某市三甲医院内分泌科建立糖尿病管理档案，通过饮食指导与运动干预，患者糖化血红蛋白达标率达65%。冠心病管理某康复中心为冠心病患者制定个性化康复计划，2023年帮助120名患者完成心脏康复训练，复发率下降20%。

管理流程与方法多学科协作诊疗流程某三甲医院组建糖尿病管理团队，由医生、营养师、运动康复师联合制定方案，患者血糖达标率提升23%。智能监测与远程管理社区卫生服务中心为高血压患者配备智能血压计，通过APP实时上传数据，医生远程调整用药方案，随访依从性提高40%。

管理团队构成多学科医护团队团队含全科医生3名、专科护士5名及康复治疗师2名，如糖尿病患者由专科护士制定饮食运动方案并跟踪执行。社区健康管理师团队配备10名社区健康管理师，每人负责200名慢病患者，定期上门监测血压血糖，如为高血压患者调整用药建议。社工与志愿者团队联合本地“夕阳红”志愿者协会，组织20名志愿者每月开展2次慢病知识讲座及患者互助活动。

管理的患者数量总患者规模统计2023年本中心累计管理高血压、糖尿病等慢性病患者8263人，较去年增长12.3%，其中65岁以上老年患者占比达58%。重点病种患者数量糖尿病患者2156人，高血压患者3427人，冠心病患者986人，三类重点病种占总管理人数的79.5%。

康复服务开展情况02

康复服务项目个性化运动康复方案针对高血压患者，制定包含太极、快走的运动计划，某社区中心实施6个月后，患者血压达标率提升23%。营养膳食指导服务联合营养师为糖尿病患者设计低GI食谱，如杂粮饭搭配清蒸鱼，某医院试点后患者血糖波动减少15%。

康复服务项目心理康复干预课程开设慢性病患者心理疏导小组，每周1次团体辅导，某康复中心参与患者焦虑评分降低28%。中医传统康复疗法引入针灸、推拿等中医技术，针对关节炎患者开展理疗，某中医院案例显示疼痛缓解率达70%。

服务的实施方式多学科协作诊疗流程某三甲医院组建包含医生、营养师、康复师的慢性病管理团队，为糖尿病患者制定个性化诊疗方案，患者血糖达标率提升20%。远程动态监测系统应用社区卫生服务中心为高血压患者配备智能血压计，实时上传数据，医生可远程调整用药，随访依从性提高35%。

服务人员资质高血压社区卫生服务中心为35岁以上患者建立档案，2023年辖区内管理高血压患者5200人，规范服药率达82%。糖尿病某三甲医院开设糖尿病管理门诊，通过饮食指导+运动干预，使200例患者糖化血红蛋白平均下降0.8%。冠心病康复中心为术后患者制定个性化方案，结合心脏康复操训练，3个月内再入院率降低15%。

服务覆盖范围年度新增慢性病患者登记数2023年辖区内新增登记高血压患者1200人、糖尿病患者850人，较去年同期增长15%，基层卫生院建档率达100%。重点慢性病患者管理规模截至2023年底，本地区规范管理高血压患者1.2万人、糖尿病患者0.8万人，其中65岁以上老年患者占比达62%。

取得的成效03

患者健康改善情况多学科医疗团队团队含全科医生3名、专科护士5名、康复治疗师2名，如糖尿病患者由医生制定用药方案，护士跟踪血糖监测。社区健康管理师团队配备10名持证健康管理师，负责辖区3000余名慢性病患者定期随访，每月上门提供饮食运动指导。社会支持服务组联合社工机构组建5人小组，为独居慢性病患者链接资源，如帮助行动不便老人预约上门体检服务。

社会认可度提升个性化运动康复指导针对糖尿病患者开展社区健身课程，如每周3次太极拳训练，结合血糖监测数据调整运动强度，参与患者血糖达标率提升18%。慢性病营养膳食干预与三甲医院营养师合作，为高血压患者定制低盐食谱，提供食材采购清单及烹饪指导，试点社区患者血压控制优良率达65%。

社会认可度提升01远程康复监测服务为行动不便的脑卒中患者配备智能手环，实时监测心率、活动量，康复师通过APP每周2次远程调整训练方案，患者再入院率下降22%。02心理康复支持计划邀请心理咨询师开展慢性病患者团体辅导，每月2次线下沙龙结合线上咨询，帮助抑郁症共病患者缓解焦虑情绪，参与患者满意度达92%。

存在的问题04

资源短缺问题多学科团队协作管理组建由医生、护士、营养师等组成的多学科团队，如某三甲医院糖尿病管理团队，为患者制定个性化治疗方案，年管理患者超3000人。慢性病患者自我管理支持开展慢性病自我管理课程，如某社区卫生服务中心组织高血压患者学习