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完全性前置胎盘临床路径县级医院(荐)

一、适用对象

第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10：O44.0），行剖宫产终止妊娠的患者。

二、诊断依据

根据《妇产科学》（第9版，人民卫生出版社）、《前置胎盘的诊断与处理指南（2020版）》等。

1.临床表现

妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。初次出血量一般不多，但也有初次即发生致命性大出血而导致休克的情况。

患者一般情况与出血量有关，反复出血可出现贫血貌，急性大量出血可发生休克。

2.体征

腹部检查：子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀先露。

听诊：胎心音正常，若孕妇失血量多，可导致胎儿窘迫，出现胎心异常。

3.辅助检查

超声检查：是诊断前置胎盘的主要方法。超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘的类型。经阴道超声检查能更准确地判断胎盘边缘与宫颈内口的关系，其准确率高于经腹部超声检查，但操作时应轻柔，避免引起出血。

磁共振成像（MRI）：对诊断前置胎盘有一定的价值，尤其适用于超声诊断不明确或怀疑合并胎盘植入时。MRI能多平面成像，清晰显示胎盘的位置、形态及与周围组织的关系。

三、治疗方案的选择

根据《前置胎盘的诊断与处理指南（2020版）》，结合患者孕周、阴道流血量、有无休克、胎位、胎儿是否存活及前置胎盘类型等综合做出决定。

1.期待疗法

适用于妊娠36周、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。

一般处理：患者应住院观察，绝对卧床休息，取左侧卧位，定时间断吸氧，每日3次，每次20-30分钟。保持心态平静，避免紧张焦虑。

抑制宫缩：当有宫缩时，可使用宫缩抑制剂，如硫酸镁、利托君等。硫酸镁常用方法为：首次负荷剂量为4-6g，加入5%葡萄糖液100ml中，在15-20分钟内静脉滴注完毕，然后以1-2g/h的速度维持静脉滴注，直至宫缩停止。使用过程中需密切观察孕妇的呼吸、尿量及膝反射等。利托君一般初始剂量为50-100μg/min，静脉滴注，根据宫缩情况调整滴速，宫缩抑制后继续维持12-24小时，然后改为口服维持。

纠正贫血：根据孕妇的血红蛋白水平，适当补充铁剂，如硫酸亚铁0.3g，每日3次口服。若贫血严重（血红蛋白70g/L），可考虑输血治疗。

促胎肺成熟：妊娠34周，预计在1周内可能分娩的孕妇，应给予糖皮质激素促胎肺成熟，常用地塞米松6mg，肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg，肌内注射，每日1次，共2次。

2.终止妊娠

终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常者。

剖宫产：是处理完全性前置胎盘的主要手段。手术时机应根据孕妇的具体情况决定。术前应积极纠正贫血、预防感染、备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。

手术步骤：

麻醉：一般采用连续硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉。

切口选择：根据胎盘附着位置选择子宫切口。若胎盘位于子宫下段前壁，可选择子宫体部纵切口；若胎盘位于子宫下段后壁，可选择子宫下段横切口。

娩出胎儿：切开子宫后，迅速破膜，娩出胎儿。若胎儿头部深嵌于骨盆内，可先将胎儿头部上推，然后娩出。

处理胎盘：胎儿娩出后，不要急于强行剥离胎盘，可等待胎盘自行剥离。若胎盘粘连或植入，可根据具体情况采取相应的处理措施，如保守治疗（子宫局部缝扎、宫腔填塞纱布条等）或子宫切除术。

缝合子宫：清理宫腔后，用可吸收线缝合子宫切口。

术中注意事项：

手术操作应轻柔、迅速，尽量减少出血。

若出血较多，可使用宫缩剂，如缩宫素20U子宫肌层注射或静脉滴注，米索前列醇200μg舌下含服或直肠给药等。

若发生难以控制的大出血，应果断采取措施，如子宫动脉结扎、髂内动脉结扎或子宫切除术等。

四、标准住院日

一般为9-11天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：O44.0完全性前置胎盘疾病编码。

2.患者本人及家属自愿要求在县级医院治疗并签署相关知情同意书。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间的检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、血型、肝肾功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、C-反应蛋白。血常规可了解孕妇是否存在贫血及贫血的程度；凝血功能检查有助于评估孕妇的凝血状态，预防术中及