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第1页
安9-4
工伤事故登记表
单位工程名称：
施工单位：
监理单位：
发生事故日期：
年月日
气象情况：
事故类别：
主要原因分析：
受伤害人姓名
伤亡情况
(死、重伤、轻伤)
工种及级别
性别
年龄
本工种工龄(年)
受过何种
安全教育
歇工总日数
经济损失(万元)
附注
直接
间接
事故经过和原因：
预防事故重复发生的措施：
落实措施负责人
工地负责人
填表人
日期
注：事故经过和原因、措施栏，如填写不下可另附。
四川省建设工程质量安全与监理协会编制
四川省建设工程质量安全总站监制
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