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医院感染控制责任落实工作指引

医院感染（以下简称“院感”）控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院管理水平的重要标志。院感控制工作绝非单一部门或少数人员的职责，而是一项需要全院上下共同参与、各负其责、协同联动的系统工程。为进一步强化责任意识，明确各层级、各部门在院感控制中的具体职责，确保各项防控措施落到实处，特制定本工作指引。

一、总体目标与基本原则

总体目标：最大限度降低医院感染发生率，保障患者、医务人员及其他在院人员的健康安全，提升医疗服务质量，维护医院正常运行秩序。

基本原则：

1.预防为主，常抓不懈：将院感控制理念融入医疗活动全过程，坚持日常化、常态化管理。

2.全员参与，分级负责：建立健全从医院管理层到一线医务人员的责任体系，明确各级各类人员职责。

3.标准引领，科学防控：依据国家法律法规、行业标准及指南，结合医院实际，制定和落实科学有效的防控措施。

4.强化监督，持续改进：建立完善的监督检查、监测预警及反馈改进机制，不断提升院感管理水平。

二、组织领导与责任体系构建

（一）医院领导层责任

医院领导层是院感控制工作的第一责任人，对全院院感控制工作负总责：

1.战略规划与资源保障：将院感控制工作纳入医院整体发展规划和年度工作计划，定期研究院感管理工作，保障必要的人力、物力、财力投入，包括院感管理部门建设、人员培训、监测设备配置、防控物资储备等。

2.制度建设与决策部署：批准医院院感管理相关规章制度、工作方案和应急预案，对重大院感事件负领导责任，组织协调处理。

3.文化培育与氛围营造：带头学习并推动落实院感知识，在全院营造“人人重视院感、人人参与院感”的良好氛围。

4.监督与考核：将院感控制工作成效纳入医院绩效考核体系，定期组织对各部门、各科室院感控制责任落实情况的监督检查。

（二）医院感染管理委员会责任

医院感染管理委员会是医院院感控制工作的议事决策和指导机构，在院长或分管院长领导下开展工作：

1.审议与咨询：审议医院院感管理规章制度、工作计划、监测报告及重大院感事件处理方案，为医院领导层提供决策咨询。

2.协调与指导：协调全院各部门、各科室的院感控制工作，指导解决院感管理中的重点难点问题。

3.评估与建议：定期评估全院院感控制工作效果，对存在的问题提出改进建议。

（三）医院感染管理科（或相应职能科室）责任

医院感染管理科（以下简称“院感科”）是具体负责全院院感控制日常管理、业务指导和技术支持的专职部门：

1.制度制定与技术指导：组织制定和修订医院院感管理相关制度、操作流程和技术规范，并提供专业技术指导。

2.监测与预警：开展全院性院感病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，及时发现院感暴发风险，发出预警并协助调查处理。

3.培训与考核：组织开展全院各级各类人员的院感知识与技能培训、考核和继续教育。

4.监督与检查：对各科室、各部门院感控制制度执行情况进行日常和专项监督检查，对发现的问题督促整改。

5.信息管理与报告：负责院感管理相关数据的收集、分析、上报，定期向医院感染管理委员会和上级主管部门汇报工作。

6.多部门协作：加强与医务、护理、检验、药剂、后勤、设备等相关部门的沟通协作，共同推进院感控制工作。

三、各部门与科室责任

（一）临床科室与医技科室责任

各临床科室与医技科室是院感控制工作的前沿阵地，科室主任是本科室院感控制工作的第一责任人，护士长是科室院感控制工作的直接管理者和执行者。

1.科室主任职责：

*组织本科室人员学习并严格执行院感控制各项规章制度和操作流程。

*负责本科室院感控制工作计划的制定与实施，将院感控制纳入日常医疗质量管理。

*合理配置人力资源，确保各项防控措施（如手卫生、隔离防护、环境清洁消毒等）得到有效落实。

*发生院感暴发或疑似暴发时，立即上报院感科，并积极配合调查处理。

*定期组织本科室院感控制工作自查与评估，及时整改存在问题。

2.护士长职责：

*协助科室主任做好本科室院感控制的日常管理工作，具体组织落实各项防控措施。

*负责本科室院感控制相关物品（如防护用品、消毒灭菌物品）的规范管理。

*监督指导本科室医务人员严格执行无菌技术操作、手卫生规范、职业暴露防护等。

*组织本科室护理人员的院感知识培训和考核，做好相关记录。

*关注本科室院感监测数据，发现异常及时报告并协助分析原因。

3.科室医务人员（包括医生、护士、技师等）职责：

*严格遵守院感控制各项规章制度和操作流程，是个人院感防控行为的直接责任人。

*掌握并正确执行手卫生规范、标准预防和额外预防措施。

*规范执行无菌技术操作，