十八项核心制度—病历书写规范与管理制度.pptxVIP

病历书写规范

与管理制度

汇报人：****

2025-12-20

CONTENTS

目录

制定目的与背景

制度核心内容框架

详细规范要求

实施办法与流程

监督机制设计

考核与评估体系

制定目的与背景

01

基础要求

管理要求

时限要求

质量要求

核心目标一：规范病历书写行为，保障医疗质量安全

病历书写规范与管理制度目标设定

书写规范

时效管理

质控标准

归档管理

归档病历保存30年，电子病历实行分级授权调阅制度

科室一级质控覆盖率达100%

1

医务处二级质控每月抽查不低于20%

2

门急诊病历即时完成，住院病历24小时内完成首次记录

统一病历书写格式模板，明确必填项目与术语规范要求

制度核心目标设定

完成时限规定

三级质控体系

存储与调阅规范

存储期限

门诊

住院

借阅流程

审批

登记

格式与内容标准

核心目标二：强化病历管理效能

《医疗机构病历管理规定》

《侵权责任法》相关条款

行业技术指南

《电子病历应用管理规范》

《医疗质量管理办法》

政策法规依据

依据该法规细化病历书写、保存、借阅等环节的操作规范，确保符合国家卫生行政部门要求。

将病历质量纳入医疗质量评价体系，要求医疗机构定期开展病历质控与内部审核。

针对电子病历的生成、修改、存储及安全保护制定技术标准，确保电子数据合法有效。

明确病历作为医疗纠纷举证关键材料的法律地位，规定篡改或隐匿病历的法律后果。

参考中华医学会等专业机构发布的病历书写技术指南，补充专科病历的特殊要求（如手术记录、会诊记录等）。

适用机构类型

覆盖各级公立医院、民营医疗机构、社区卫生服务中心及专科诊所，无论规模大小均需执行统一标准。

适用人员范围

包括临床医师、护士、医技人员及病历管理员，涉及病历生成、修改、归档、调阅的全流程参与者。

适用病历类别

涵盖门（急）诊病历、住院病历、出院小结、检查报告等所有医疗文书，含纸质与电子形式。

特殊情形处理

明确科研病历、涉外病历、传染病专项病历等特殊类型的附加管理要求，避免制度盲区。

排除事项

规定非医疗行为产生的记录（如行政文件、设备日志）不适用本制度，但需符合其他相关管理规定。

适用范围界定

01

02

03

04

05

制度核心内容框架

02

病历书写基本原则

病历记录必须真实反映患者病情及诊疗过程，禁止虚构、篡改或隐瞒关键医疗信息，确保诊疗依据的可靠性。

客观真实

病历应在诊疗过程中同步完成，重点记录阳性体征、异常检查结果和治疗方案调整，避免事后补记导致的误差。

及时准确

使用医学术语和标准缩写，禁止使用模糊性描述如病情平稳，需量化表述生命体征和检验数值。

术语规范

病历内容应符合《医疗纠纷预防和处理条例》要求，特别注意知情同意书、手术记录等法律文件的完整性。

法律合规

每项记录需由执行医务人员签名并注明职称，会诊记录需包含参与人员信息，实现诊疗行为的全程追溯。

责任可溯

内容完整性要求

身份核验信息

包含患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基础信息，住院病历还需记录入院时间和科室床位。

01

诊疗过程全记录

从主诉、现病史到初步诊断、治疗方案，以及病程记录、手术记录、会诊记录等环节需完整衔接。

02

检查检验归档

所有实验室报告、影像学资料、病理结果需分类归档，异常结果需有对应的临床分析和处理意见。

03

用药明细追踪

处方药物需注明通用名、剂量、用法、疗程，抗菌药物使用需有病原学检查和用药依据记录。

04

知情同意文件

特殊检查、手术、输血等高风险诊疗行为需保存患者或家属签署的知情同意书原件。

05

出院总结规范

出院记录应包含入院诊断、诊疗经过、出院诊断、康复建议及随访计划等核心要素。

06

书写标准

格式对比

内容要素

格式统一规范

格式要求

病历书写应规范完整

内容标准

病历内容须客观真实记录

格式统一

统一格式确保病历规范性

01

02

03

详细规范要求

03

基本信息完整性

病史采集全面性

对孕妇、儿童、老年人等特殊人群需额外标注注意事项和风险评估内容。

特殊人群备注

及时归档实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，并标注检查日期和机构名称。

辅助检查归档

按照系统顺序记录体格检查结果，包括生命体征、各系统检查阳性体征和重要阴性体征。

体格检查规范性

必须准确记录患者姓名、性别、年龄、联系方式等基础信息，确保后续诊疗和随访工作的顺利进行。

详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等内容，为诊断提供全面依据。

患者信息记录标准

01

02

04

03

05

06

现病史

既往史

查体

需包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等内容。

效果评价

问题记录

方案调整

鉴别诊断

诊疗计划

诊断依据

入院记录

由主治医师在患者入院8小时内完成，需包含病例特点、诊断依据及诊疗计划。

首次病程

每日至少记录一次，内容包括病情