危重症患者的营养支持和护理.docxVIP

危重症患者的营养支持和护理

危重症患者常因疾病本身、创伤、手术等因素处于高代谢状态，机体能量消耗增加，蛋白质分解加速，容易出现营养不良。营养不良不仅会影响患者的免疫功能、伤口愈合和康复进程，还会增加感染等并发症的发生风险，延长住院时间，甚至影响患者的预后。因此，合理的营养支持和科学的护理对于危重症患者的治疗和康复至关重要。

营养评估

在对危重症患者实施营养支持之前，全面、准确的营养评估是基础。首先是病史采集，详细了解患者既往的饮食情况、体重变化、疾病史等。例如，询问患者在患病前的饮食习惯，是偏好素食还是荤食，是否有节食、挑食等情况。了解患者近期体重的增减，如在过去一个月内体重下降超过5%，则提示可能存在营养不良的风险。同时，了解患者所患疾病，如患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，这些疾病本身可能会影响患者的营养状况。

体格检查也是重要的评估手段。观察患者的外貌，如是否有消瘦、水肿等表现。检查患者的毛发、皮肤、指甲等，营养不良的患者可能会出现毛发干枯、皮肤干燥、指甲易脆等情况。测量患者的身高、体重，计算体质指数（BMI），BMI低于18.5kg/m2提示营养不良。此外，还需检查患者的肌肉力量，如通过握力测试等方式评估患者的肌肉功能。

实验室检查能从多个方面反映患者的营养状态。血清蛋白水平是常用的指标之一，血清白蛋白低于30g/L提示患者存在蛋白质营养不良。前白蛋白的半衰期较短，能更敏感地反映患者近期的营养状况，前白蛋白降低也提示营养摄入不足。血常规中的血红蛋白水平可以反映患者是否存在贫血，贫血在危重症患者中较为常见，会影响患者的氧输送和组织代谢。此外，还可以检测患者的血脂、血糖、电解质等指标，了解患者的代谢状态。

营养支持途径选择

肠内营养是危重症患者首选的营养支持途径。肠内营养符合生理状态，能维持肠道黏膜的完整性，减少肠道细菌移位和感染的发生风险。当患者胃肠道功能允许时，应尽早开始肠内营养支持。对于大多数危重症患者，可通过鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养。鼻胃管操作相对简单，适用于短期肠内营养支持的患者。但对于存在胃排空延迟、误吸风险较高的患者，宜选择鼻空肠管。鼻空肠管可将营养液直接输送到空肠，减少反流和误吸的发生。

在进行肠内营养时，需要注意营养液的选择。应根据患者的具体情况选择合适的营养液，如对于糖尿病患者，应选择低糖或糖尿病专用的营养液；对于呼吸功能不全的患者，应选择低碳水化合物、高脂肪的营养液，以减少二氧化碳的产生。同时，要注意营养液的温度和输注速度。营养液的温度应保持在37℃左右，避免过冷或过热刺激胃肠道。输注速度应逐渐增加，开始时速度宜慢，一般为20-50ml/h，根据患者的耐受情况逐渐增加至目标速度。

当患者胃肠道功能障碍，无法耐受肠内营养时，应考虑肠外营养支持。肠外营养是通过静脉途径为患者提供营养物质，包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素和矿物质等。肠外营养的配方应根据患者的营养需求和代谢状况进行个体化调整。在实施肠外营养时，要注意严格遵守无菌操作原则，防止感染的发生。同时，要密切监测患者的血糖、血脂、电解质等指标，及时调整营养配方。

营养支持方案制定

根据患者的营养评估结果和疾病特点，制定个性化的营养支持方案。首先要确定患者的能量需求。对于大多数危重症患者，能量需求一般为25-30kcal/（kg·d）。但对于创伤、感染等应激状态的患者，能量需求可能会增加至30-35kcal/（kg·d）。可以采用间接测热法准确测量患者的能量消耗，但该方法在临床应用中受到一定限制，也可根据患者的体重、病情等因素进行估算。

蛋白质的供给也非常关键。一般情况下，危重症患者蛋白质的供给量为1.2-2.0g/（kg·d）。对于存在严重感染、创伤等情况的患者，蛋白质的供给量应适当增加。同时，要保证蛋白质的质量，选择含必需氨基酸丰富的优质蛋白质。

碳水化合物和脂肪也是重要的供能物质。碳水化合物的供给量一般占总能量的50%-60%，脂肪的供给量占总能量的20%-30%。在选择脂肪时，应选择富含不饱和脂肪酸的脂肪乳剂，如鱼油脂肪乳剂，具有一定的免疫调节作用。

维生素和矿物质的补充也不容忽视。危重症患者常存在维生素和矿物质的缺乏，应根据患者的情况进行适当补充。例如，补充维生素C、维生素E等抗氧化维生素，有助于减轻氧化应激损伤；补充钙、磷、镁等矿物质，维持骨骼健康和正常的生理功能。

护理措施

在营养支持过程中，护理工作起着至关重要的作用。首先是管道护理。对于采用鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养的患者，要妥善固定管道，防止管道移位或脱出。定期检查管道的通畅情况，避免管道堵塞。每次输注营养液前后，要用温开水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管道。同时，要注意观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道不适症状，及时调整营养液的输注速度和浓度。