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《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》要点

呼吸危重症患者由于原发疾病的严重打击、机体的高分解代谢状态以及可能伴随的进食障碍，营养问题往往被凸显出来。合理的营养支持是这类患者综合治疗的重要组成部分，直接关系到患者的免疫功能、呼吸肌功能、感染控制及预后。《中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》（以下简称《共识》）的出台，为临床实践提供了权威的指导。本文旨在提炼《共识》核心要点，以期为临床工作者提供实用参考。

一、营养支持的重要性与启动时机：早期、积极、个体化

《共识》首先强调了营养支持在呼吸危重症治疗中的基石地位。这类患者普遍存在营养不良或营养风险，若不及时干预，将加剧呼吸肌疲劳、降低免疫防御能力、延缓组织修复，进而增加并发症发生率和病死率。

关于启动时机，《共识》明确提出“早期启动”的原则。对于血流动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症的呼吸危重症患者，应在入住ICU或诊断明确后的24-48小时内开始肠内营养支持。即使患者存在一定程度的胃肠功能障碍，也应创造条件（如改善肠道灌注、使用胃肠动力药物等）尽早尝试肠内营养，而非一味等待。当然，早期并非盲目仓促，需结合患者具体病情（如休克是否得到有效控制、严重酸中毒等）进行个体化评估和决策。

二、营养需求评估：精准评估是合理供给的前提

准确评估患者的营养状态和需求是制定营养支持方案的基础。《共识》推荐采用多种方法联合评估，包括病史采集、体格检查、人体测量学指标（如体重变化、BMI）、实验室检查（如血清白蛋白、前白蛋白等，但需注意其受炎症状态影响）以及主观整体评估量表（如SGNA或NUTRIC评分）等。其中，NUTRIC评分因其能较好地预测危重症患者营养支持的获益和风险，在危重症领域应用广泛。

三、能量与蛋白质目标：量出为入，重视蛋白质供给

（一）能量目标

呼吸危重症患者的能量需求受基础疾病、感染程度、体温、机械通气模式等多种因素影响，个体差异较大。《共识》建议采用间接测热法（IC）作为测定能量消耗的“金标准”，以获得最精准的能量目标。若无此条件，可采用简化公式估算，但需认识到公式估算可能存在较大误差。对于大多数呼吸危重症患者，初始能量供给目标一般设定为预计能量消耗（TEE）或静息能量消耗（REE）的70%-80%，随后根据患者耐受情况和代谢反应逐步调整至目标值。过度喂养可能增加呼吸负荷、导致高碳酸血症和脂肪沉积，应予以避免。

（二）蛋白质需求

《共识》特别强调了充足蛋白质供给的重要性，以应对呼吸危重症患者的高分解代谢和负氮平衡，促进呼吸肌功能恢复和组织修复。推荐蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/d。对于严重感染、创伤或高代谢状态的患者，可适当提高蛋白质供给，但需监测肾功能。在计算总能量时，蛋白质提供的能量应予以考虑。

四、营养支持途径选择：肠内优先，安全有效

《共识》强烈推荐，只要患者胃肠道功能存在或有部分功能，且无肠内营养禁忌症，应优先选择肠内营养（EN）。肠内营养不仅能提供营养底物，更有助于维护肠道黏膜屏障功能，减少菌群易位和炎症反应，这对于免疫功能低下的危重症患者至关重要。

对于无法耐受或禁忌肠内营养，或肠内营养供给量长期（如超过7-10天）不能满足目标需求（通常指60%目标能量）的患者，应考虑启动肠外营养（PN）支持。对于超高代谢或严重营养不良的患者，若肠内营养短期内难以达到目标，可考虑早期（72小时内）联合部分肠外营养（PPN），但需警惕过度喂养。

五、肠内营养实施与管理：细节决定成败

（一）喂养途径

根据患者意识状态、吞咽功能、胃肠动力及预计喂养时间选择合适的喂养途径。鼻胃管是短期（4周）肠内营养的首选；对于存在高误吸风险（如昏迷、胃瘫、反流、腹胀明显）或胃内喂养不耐受的患者，宜选择鼻肠管（经幽门或空肠喂养），以减少反流误吸风险。

（二）喂养制剂选择

应根据患者年龄、基础疾病、消化吸收功能及营养需求选择合适的肠内营养制剂。标准整蛋白型制剂适用于大多数胃肠道功能正常或接近正常的患者。对于合并糖尿病、高脂血症、肾功能不全等特殊情况，或存在消化吸收障碍的患者，可考虑使用disease-specific制剂。

（三）输注方式与速度

推荐采用持续输注方式，初始速度宜慢（如20-30ml/h），根据患者耐受情况（如腹胀、腹泻、胃残余量）逐步增加输注速度和总量。对于血流动力学不稳定的患者，应谨慎调整输注速度和总量，并加强监测。

（四）监测与并发症防治

肠内营养实施过程中，需密切监测胃残余量（GRV）、腹胀、腹泻、呕吐、误吸等情况。《共识》对GRV的监测频率和干预阈值给出了建议，强调个体化评估，避免仅因GRV略高而中断喂养。对于高风险患者，应采取抬高床头（30°-45°）、使用促胃肠动力药物、监测胃内pH值或采用幽门后喂养等措施预防误吸。腹泻是常见并发症，需注意排查原因（如感染、药