护理病例讨论慢性阻塞性肺病.docxVIP

护理病例讨论慢性阻塞性肺病

病例介绍

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短10余年，加重1周”入院。患者于10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，易咳出，每年发作持续3个月以上，多于冬春季节发作，未予重视及系统诊治。近3年来出现活动后气短，进行性加重。1周前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，伴明显气短，休息时也感气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等不适。

既往史

有吸烟史40年，20支/日，已戒烟2年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

体格检查

体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。心尖搏动不明显，心音遥远，剑突下可见心脏搏动。肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查

1.血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白150g/L，血小板200×10?/L。

2.血气分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L。

3.胸部X线：两肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，肋间隙增宽，膈面低平。心影狭长，呈垂位心。

4.胸部CT：双肺肺气肿改变，可见多发大小不等的肺大疱，双肺散在斑片状渗出影。

5.肺功能：吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC50%，FEV?占预计值百分比40%。

诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.慢性肺源性心脏病右心衰竭

治疗过程

1.一般治疗

-患者入院后给予持续低流量吸氧（1-2L/min），以纠正缺氧状态，同时避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。

-卧床休息，采取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以补充机体消耗，增强机体抵抗力。

-加强心理护理，安慰患者，缓解其紧张、焦虑情绪，使其积极配合治疗。

2.抗感染治疗

-根据患者的症状、体征及血常规结果，考虑存在细菌感染，经验性选用头孢他啶2g静脉滴注，每8小时1次。同时留取痰标本进行痰培养及药敏试验，以便根据结果调整抗生素。

-用药3天后，患者咳嗽、咳痰症状有所减轻，痰量减少，体温正常。5天后痰培养结果回报为肺炎克雷伯菌，对头孢他啶敏感，继续使用原方案治疗。

3.支气管舒张剂

-给予沙丁胺醇气雾剂2喷，每4-6小时1次，以舒张支气管，缓解气道痉挛，改善通气功能。

-同时使用异丙托溴铵气雾剂2喷，每日4次，增强支气管舒张作用。

-静脉滴注氨茶碱0.25g，每日1次，以兴奋呼吸中枢，增强膈肌收缩力，改善呼吸功能。

4.祛痰治疗

-氨溴索30mg静脉滴注，每日3次，以促进痰液稀释，易于咳出。

-指导患者进行有效咳嗽、咳痰，如深呼吸后屏气3-5秒，然后用力从胸部深处咳出痰液。必要时给予胸部物理治疗，如叩背、振动排痰等，促进痰液排出。

5.纠正呼吸衰竭

-经过上述治疗，患者仍存在低氧血症和二氧化碳潴留，给予无创正压通气治疗。选择合适的面罩，调节参数，吸气压力从8cmH?O开始，逐渐增加至12-16cmH?O，呼气压力从4cmH?O开始，逐渐增加至6-8cmH?O。

-无创正压通气治疗过程中，密切观察患者的生命体征、神志、血气分析等变化。治疗2天后，患者呼吸困难明显减轻，血气分析示pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?50mmHg，继续维持无创正压通气治疗。

6.治疗右心衰竭

-给予利尿剂氢氯噻嗪25mg，每日1-2次，螺内酯20mg，每日1-2次，以减轻水肿，降低心脏前负荷。

-用药期间密切观察患者的尿量、体重变化及电解质情况，防止出现低钾、低氯性碱中毒。

-同时给予小剂量洋地黄类药物地高辛0.125mg，每日1次，增强心肌收缩力，改善心功能。用药过程中密切观察患者的心率、心律变化，防止洋地黄中毒。

护理问题及措施

1.气体交换受损

-相关因素：与气道阻塞、通气不足、气体弥散障碍、通气/血流比例失调等有关。

-护理措施

-持续低流量吸氧，保持吸氧装置通畅，观察吸氧效果，根据血气分析结果调整吸氧流量。

-指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，以增加呼吸肌力量，改善呼吸功能。缩唇呼吸方法为：闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时