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2025年玉田县中医医院病历书写规范试卷(含答案)

玉田县中医医院2025年病历书写规范试卷

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪个外文缩写可以在病历中使用（）

A.WBC

B.ABC

C.XYZ

D.MNP

答案：A。分析：WBC是白细胞英文whitebloodcell的缩写，是通用的医学外文缩写，可在病历中使用。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。分析：入院记录要求在患者入院后24小时内完成。

3.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

答案：D。分析：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每天至少记录（）

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次

答案：A。分析：一般患者日常病程记录每天至少记录1次。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B。分析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。分析：手术记录需在术后24小时内完成。

7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。分析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

8.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.可以随意涂改，只要能看清内容即可

D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名

答案：C。分析：病历书写严禁随意涂改，如需修改，应按规定方法进行。

9.中医病历书写中，中医诊断应包括（）

A.病名、证名

B.症状、体征

C.病因、病机

D.以上都是

答案：A。分析：中医诊断应包括病名和证名。

10.病程记录中，对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。

A.1天

B.2天

C.3天

D.5天

答案：C。分析：病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C。分析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。

12.下列不属于门（急）诊病历内容的是（）

A.门诊病历首页

B.病历记录

C.检验报告

D.会诊记录

答案：D。分析：会诊记录一般在住院病历中，不属于门（急）诊病历内容。

13.出院记录应在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。分析：出院记录需在患者出院后24小时内完成。

14.有创诊疗操作记录应当在操作完成后（）内书写。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.24小时

答案：D。分析：有创诊疗操作记录应在操作完成后24小时内书写。

15.下列关于病历保存期限的说法，正确的是（）

A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年

B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年

C.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于5年

D.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于20年

答案：B。分析：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.病历书写的原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE。分析：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

2.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

答案：ABCDE。分析：入院记录包含一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

3.病程记录的内