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预防高处坠落安全隐患排查表

一、基本信息

（一）排查项目信息

1.项目名称：[具体项目名称]

2.项目地址：[详细地址]

3.项目类型：（如建筑施工、设备安装、维修养护等）

4.项目负责人：[姓名]联系电话：[电话号码]

（二）排查人员信息

1.排查小组组长：[姓名]联系电话：[电话号码]

2.小组成员：[成员姓名1]、[成员姓名2]……

（三）排查时间

[具体年/月/日开始时间-结束时间]

二、排查内容及结果

（一）个人防护装备检查

|检查项目|检查内容|检查结果（合格/不合格）|存在问题描述|整改要求|整改责任人|整改期限|

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|安全帽|1.外观是否有破损、裂纹、变形等情况；2.帽衬、帽壳连接是否牢固；3.下颚带是否完好且能正常使用；4.是否在有效期内。||||||

|安全带|1.外观有无磨损、断裂、灼伤等缺陷；2.卡扣是否灵活、可靠，锁止功能是否正常；3.缓冲器等配件是否齐全且完好；4.标识是否清晰，包括生产厂家、规格型号、生产日期、检验合格标志等；5.是否在有效期内。||||||

|防滑鞋|1.鞋底是否有磨损严重、开胶等情况；2.防滑性能是否良好；3.鞋面是否有破损，影响防护功能。||||||

|其他防护装备（如防护手套、护目镜等）|1.防护手套是否有破损、孔洞，材质是否符合工作要求；2.护目镜镜片是否清晰、无划痕，镜框是否牢固。||||||

（二）作业平台检查

|检查项目|检查内容|检查结果（合格/不合格）|存在问题描述|整改要求|整改责任人|整改期限|

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|脚手架|1.基础是否牢固，有无沉降、开裂现象；2.立杆、横杆、剪刀撑等杆件连接是否牢固，扣件是否拧紧；3.脚手板是否铺满、铺稳，有无探头板；4.外侧防护栏杆高度是否符合要求（一般不低于1.2米），栏杆是否牢固；5.连墙件设置是否符合规范要求，数量、间距是否足够；6.安全网是否张挂严密，有无破损。||||||

|操作平台|1.平台结构是否稳定，有无变形、晃动情况；2.平台四周防护栏杆是否齐全、牢固；3.平台通道是否畅通，有无障碍物；4.平台承载能力是否满足作业要求，有无超载现象。||||||

|移动平台|1.轮子是否灵活、可靠，刹车装置是否有效；2.平台升降机构是否正常，有无卡顿、异响等情况；3.平台移动时是否有可靠的固定措施，防止滑动。||||||

（三）洞口与临边防护检查

|检查项目|检查内容|检查结果（合格/不合格）|存在问题描述|整改要求|整改责任人|整改期限|

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|楼梯口|1.防护栏杆是否设置，高度是否符合要求（一般不低于1.2米）；2.栏杆是否牢固，有无松动、变形情况；3.楼梯段临边是否有防护措施。||||||

|电梯井口|1.防护门是否安装，门的高度是否不低于1.5米，且关闭是否灵活、可靠；2.防护门是否有警示标志；3.井道内是否按要求设置水平防护层，间距是否符合规定。||||||

|预留洞口|1.较小洞口（边长小于250mm）是否用坚实盖板覆盖，盖板是否固定牢固；2.较大洞口（边长大于500mm）是否设置防护栏杆，挂设安全网，并在洞口下方设置水平防护层。||||||

|通道口|1.防护棚是否搭设，材质是否符合要求；2.防护棚长度是否根据建筑物高度等因素确定，一般不小于3米（高层建筑不小于6米）；3.防护棚顶部是否有双层防护，且能有效防止物体坠落冲击。||||||

|阳台、楼板、屋面等临边|1.防护栏杆是否设置，高度是否符合要求（一般不低于1.2米）；2.栏杆是否牢固，有无松动、变形情况；3.临边外侧是否挂设安全网。||||||

（四）设备与设施检查

|检查项目|检查内容|检查结果（合格/不合格）|存在问题描述|整改要求|整改责任人|整改期限|

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|施工升降机|1.基础是否牢固，有无沉降、开裂现象；2.导轨架连接是否牢固，垂直度是否符合要求；3.吊笼门、围栏门联锁装置是否灵敏、可靠；4.安全器是否在有效期内，动作是否正常；5.电气系统是否正常，有无漏电现象；6.通信装置是否畅通