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医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告(2篇)

（第一篇）

医院按照二级甲等综合医院评审标准实施细则，围绕医院功能任务、质量安全、服务能力等六大核心模块开展系统性自评。现有开放床位350张，职工总数526人，其中高级职称人员48人，中级职称165人，年门急诊量达32万人次，年住院人次1.8万例，手术量5200台次。在医院管理方面，建立了院科两级质量管理组织体系，完善了18项核心制度督查机制，2023年开展医疗质量安全巡查46次，整改问题132项，核心制度知晓率达98.6%，执行率提升至92.3%。临床路径管理覆盖28个专业64个病种，入径率82.5%，完成率79.3%，平均住院日控制在7.2天，较去年缩短0.5天。药事管理方面，严格执行药品分级管理制度，2023年处方点评1.2万张，合格率96.7%，抗菌药物使用强度42DDDs，Ⅰ类切口手术预防用药率23.5%，均达到国家要求标准。医院感染管理科每月开展环境监测，重点部门空气、物体表面合格率分别为98.2%、99.1%，多重耐药菌检出率4.3%，手卫生依从性提升至85.6%。护理质量管理实行责任制整体护理模式，优质护理服务覆盖率100%，2023年开展护理查房216次，专科护理会诊58例，患者满意度达97.2%。在学科建设方面，心血管内科、神经内科、骨科等5个专科达到市级重点专科标准，开展新技术/think新项目12项，其中经皮冠状动脉介入治疗（PCI）年手术量达186例，脑梗死静脉溶栓治疗DNT时间中位数控制在45分钟。医疗设备配置方面，拥有1.5T核磁共振、64排螺旋CT、DSA等大型设备，设备完好率98.7%，定期维护保养记录完整。信息化建设实现电子病历五级应用，HIS、LIS、PACS系统互联互通，开展远程会诊32例，智慧药房自动发药机处方处理效率提升40%。科研教学方面，近三年发表核心期刊论文28篇，承担市级科研课题5项，接收进修实习生120人次，开展继续医学教育项目18项。公共卫生服务方面，规范开展传染病报告，报告及时率100%，完成慢性病管理6800人次，预防接种门诊达到省级示范标准。存在的主要问题包括：部分科室临床路径变异率偏高（18.7%），需加强过程管控；病理科分子诊断技术尚未开展，影响肿瘤精准治疗；DRG付费改革下成本核算精细化程度不足，部分病种盈亏平衡点测算不准确；急诊科与ICU之间患者转运流程存在衔接空档，平均交接时间达8.3分钟；护理人员高级职称占比仅12.3%，人才梯队建设需加强。针对上述问题，已制定整改方案：成立临床路径管理专项工作组，每月分析变异原因并优化流程；计划引进病理分子检测设备，选派3名技术骨干外出进修；聘请第三方机构开展DRG成本核算培训，建立科室级成本管控指标体系；修订急危重症患者转运制度，配备移动ICU转运设备，目标将交接时间缩短至5分钟以内；实施青苗计划，每年选派5名优秀护士攻读在职硕士，鼓励申报高级职称。

（第二篇）

通过对照《二级综合医院评审标准（2022年版）》进行全面自查，医院在医疗质量安全、服务能力提升、运营管理优化等方面取得阶段性成效，但仍存在短板亟待补强。医院现有职工612人，其中卫技人员538人，占比87.9%，开放床位420张，2023年门急诊量38.6万人次，出院患者2.1万人次，手术量6350台次，三四级手术占比达38.2%。医疗质量管理体系方面，建立院长-质控科-科室质控小组三级管理架构，2023年开展PDCA项目改进42项，其中降低住院患者压疮发生率项目使压疮发生率从2.3‰降至0.8‰，提升输血前相容性检测合格率项目将合格率从92.5%提升至99.7%。核心制度落实方面，手术安全核查执行率100%，疑难病例讨论率98.6%，死亡病例讨论率100%，平均病历归档时间2.1天。护理管理方面，推行一科一特色优质护理服务模式，老年病科开展记忆门诊护理干预，产科实施全程陪伴分娩服务，患者护理满意度达98.3%。护理不良事件上报率100%，年上报事件132例，整改完成率96.2%。院感控制方面，重点部门（手术室、ICU、新生儿科）空气洁净度监测合格率100%，医务人员职业暴露发生率0.6例/百人，较去年下降35%。药事管理方面，建立处方前置审核系统，拦截不合理处方1260张，开展药物不良反应监测，上报ADR事件218例，抗菌药物使用率32.6%，符合国家监测指标要求。学科建设方面，消化内科、内分泌科通过市级临床重点专科评审，神经内科开展脑卒中中心建设，静脉溶栓例数同比增长42%，DNT达标率85.7%。医疗技术临床应用管理规范，开展限制类技术5项，均通过省级备案，建立技术临床应用负面清单制度。信息化建设方面，电子病历系统功能应用水平达到六级，建成区域影像中心，实现与8家乡镇卫生院检查结果互认，智慧服务平台