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整形美容医院肖像权使用协议

协议编号：[请填写]

甲方（肖像权人/授权人）：

姓名：_________________________

有效身份证件号码：_________________________

联系地址：_________________________

联系电话：_________________________

电子邮箱（可选）：_________________________

乙方（使用方/整形美容医院）：

医院名称：_________________________（以下简称“乙方”）

法定代表人：_________________________

医疗机构执业许可证编号：_________________________

注册地址：_________________________

联系电话：_________________________

授权代表：_________________________（职务：_________________________）

鉴于条款

1.甲方因自身需求，在乙方处接受了_________________________（具体整形美容项目名称，可附页详细说明）的医疗美容服务（以下简称“本次服务”）。

2.乙方为展示其医疗技术水平、服务质量及成功案例，希望获得甲方授权，在约定范围内使用甲方的肖像。

3.甲方确认，在充分了解本协议所有条款及其可能产生的影响后，自愿同意将其肖像权在本协议约定的条件下授予乙方使用。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、等价有偿的原则，经友好协商，就甲方授权乙方使用其肖像相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条肖像权使用授权

1.授权内容：甲方同意乙方使用其在乙方处接受本次服务前后及/或过程中的肖像。该肖像形式包括但不限于：

（1）甲方在乙方处拍摄的正面、侧面、45度角等不同角度的照片；

（2）甲方在乙方处拍摄的短视频、动态影像；

（3）上述肖像经乙方合法编辑、修饰、剪辑后的版本（但不得进行恶意歪曲或侮辱性处理）。

具体肖像素材清单及样稿（如有）可作为本协议附件一。

2.使用范围：乙方有权将上述授权肖像用于（可多选或补充）：

（1）乙方官方网站、官方APP及小程序；

（2）乙方宣传册、海报、展板、易拉宝、院内装饰等线下宣传物料；

（3）乙方官方微信公众号、微博、抖音、快手、小红书等社交媒体平台账号的图文、视频内容；

（4）乙方参与或举办的行业展会、学术交流、公益宣传等活动；

（5）经甲方事先书面同意的其他合法宣传推广途径：_________________________。

3.使用期限：

（1）本协议项下肖像权使用授权期限为自本协议生效之日起____年。（请选择：□永久/□____年，自____年____月____日至____年____月____日止）。

（2）若选择有期限授权，期限届满前____日内，如乙方需继续使用，应书面通知甲方，双方可另行协商签订补充协议或重新签订协议。若甲方未在收到通知后____日内明确表示反对，则视为甲方同意乙方继续使用____年/至双方另有约定为止。

4.使用地域：本协议授权肖像使用的地域范围为：□中华人民共和国境内（不含港澳台地区）/□中华人民共和国境内及港澳台地区/□全球范围（请勾选）。

5.授权性质：本授权为□无偿授权/□有偿授权（请勾选）。

若为有偿授权，乙方应向甲方支付肖像使用报酬共计人民币_________________________元（大写：_________________________元整）。支付方式：□现金/□银行转账至甲方指定账户（户名：_________________________，开户行：_________________________，账号：_________________________）/□其他：_________________________。支付时间：□协议签署后____日内/□肖像素材交付乙方后____日内/□分期支付（具体约定：_________________________）。

第二条肖像权使用的限制与要求

1.乙方在使用甲方肖像时，应维护甲方的良好形象，不得对肖像进行任何可能损害甲方名誉、荣誉、隐私或造成甲方精神困扰的修改、编辑、歪曲或丑化处理。

2.未经甲方事先书面同意，乙方不得将甲方肖像用于本协议第一条第2款约定范围之外的其他任何用途，包括但不限于与乙方业务无关的产品代言、虚假宣传等。

3.乙方在使用甲方肖像时，如涉及甲方姓名、年龄、职业、治疗前后对比等个人信息，应事先征得甲方书面同意，并确保信息的真实性。除双方另有约定外，乙方应尽量避免泄露甲方不愿公开的个