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JL-C002

工程变更单

工程名称： 龙汇街南延线二段（北段）道路工程、南苑街南延线三期（北段）道路工程、东侧南北向路北段道路工程 编号：

致：

由于 原因，

兹提出 龙汇街南延线二段（北段）道路工程、南苑街南延线三期（北段）道路工程、东侧南北向路北段道路工程 工程变更，请予以审批。

附件：

 变更内容

 变更设计图

 相关会议纪要

 其他

变更提出单位：

负责人：

年月日

工程数量增或减

费用增或减

工期变化

施工单位项目部（盖章） 设计单位（盖章）

项目负责人（签字）： 设计负责人（签字）：

项目监理机构（盖章） 建设单位（盖章）

总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字）：

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

四川省建设工程质量安全与监理协会编制

四川省建设工程质量安全总站监制