血液科护理个案分析(模)板.docVIP

血液科护理个案分析(模)板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

住院号：[住院编号]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

出院日期：[YYYY年MM月DD日]（若未出院则标注“在院”）

诊断：[主要诊断，如：急性髓系白血病（M2型）、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等]

过敏史：[无/青霉素/头孢类/其他，需注明具体药物及反应]

既往史：[高血压/糖尿病/冠心病/手术史等，需简要说明时间及治疗情况]

二、病史摘要

1.主诉

[患者入院时最主要的症状及持续时间，如：“面色苍白、乏力1个月，加重伴牙龈出血3天”]

2.现病史

起病情况：[描述症状出现的时间、诱因（如无明显诱因/劳累后/感染后）、进展速度（缓慢加重/急性发作）]

主要症状：

贫血相关：[如头晕、心悸、活动耐力下降等，需说明程度，如“平地行走100米即感气短”]

出血相关：[皮肤瘀点瘀斑/牙龈出血/鼻出血/黑便/月经过多等，描述部位、频率、量]

感染相关：[发热（体温最高值、热型）、咳嗽咳痰（性质、量）、咽痛、尿频尿急等，是否伴随寒战、意识改变]

肿瘤浸润：[骨痛（部位、性质，如“腰骶部持续性钝痛，夜间加重”）、肝脾淋巴结肿大（部位、大小，如“左侧颈部可触及2cm×3cm质硬淋巴结，无压痛”）、头痛呕吐（提示中枢神经系统受累）]

诊疗经过：[外院或本院门诊的检查结果（如血常规：WBC×10^9/L，Hb×g/L，PLT×10^9/L）、治疗措施（如输注红细胞/血小板、抗生素使用）及效果（症状是否缓解）]

3.个人史与家族史

个人史：[吸烟史（年限、每日支数）、饮酒史（年限、每日量）、职业暴露（如长期接触苯、放射性物质）、饮食习惯（是否挑食、素食）]

家族史：[家族中是否有血液系统疾病、肿瘤病史，需注明关系及具体疾病]

三、身体评估

1.生命体征

体温：[℃]

脉搏：[次/分]

呼吸：[次/分]

血压：[收缩压/舒张压mmHg]

2.一般状况

意识状态：[清醒/嗜睡/谵妄/昏迷]

营养状况：[良好/中等/消瘦/恶病质，BMI值：体重（kg）/身高2（m2）]

精神状态：[焦虑/烦躁/抑郁/平静]

皮肤黏膜：[苍白/黄染/瘀点瘀斑/皮疹/溃疡，描述部位及范围]

3.系统检查

头颈部：[眼睑结膜苍白（+/-）、巩膜黄染（+/-）、口腔黏膜溃疡（+/-）、牙龈肿胀出血（+/-）、扁桃体肿大（+/-）、颈部淋巴结肿大（+/-）]

胸部：[胸骨压痛（+/-）、双肺呼吸音清/粗、干湿啰音（+/-）、心率×次/分、心律齐/不齐、心脏杂音（+/-）]

腹部：[肝肋下×cm、脾肋下×cm、质地软/硬、压痛（+/-）、移动性浊音（+/-）]

四肢与关节：[关节肿胀（+/-）、活动受限（+/-）、双下肢水肿（+/-）]

神经系统：[肌力、肌张力正常/异常，病理征（+/-）]

四、辅助检查结果

1.实验室检查

检查项目

结果

参考范围

异常提示

血常规（WBC）

[×10^9/L]

4.0-10.0×10^9/L

升高提示感染/白血病；降低提示骨髓抑制/再障

血红蛋白（Hb）

[×g/L]

120-160g/L（男）；110-150g/L（女）

降低提示贫血

血小板（PLT）

[×10^9/L]

100-300×10^9/L

降低提示出血风险

网织红细胞百分比

[×%]

0.5-1.5%

升高提示溶血/失血；降低提示骨髓造血障碍

血涂片分类

[原始细胞×%/幼稚细胞×%/中性粒细胞×%等]

-

原始细胞增多提示白血病

凝血功能（PT/APTT/INR/FIB）

[PT×s；APTT×s；INR×；FIB×g/L]

PT11-13s；APTT25-37s；INR0.8-1.2；FIB2-4g/L

延长提示凝血功能障碍

生化指标（肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶LDH）

[ALT×U/L；Cr×μmol/L；K×mmol/L；LDH×U/L]

-

LDH升高提示肿瘤细胞增殖活跃

感染指标（CRP/PCT）

[CRP×mg/L；PCT×ng/mL]

CRP＜10mg/L；PCT＜0.05ng/mL

升高提示感染

骨髓穿刺涂片

[增生程度（活跃/明显活跃/极度活跃/减低）；原始细胞比例；细胞形态描述（如“可见Auer小体”）]

-

白血病/再障等疾病的确诊依据

骨髓活检

[造血组织增生情况；是否有异常细胞浸润]

-

补充骨髓涂片信息

免疫分型

[CD13+、CD33+、HLA-DR+等]

-

白血病亚型诊断

细胞遗传学

[如t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13.1q22)等]

-

预后判断

分子生物学

[如AML1-ETO融合基因阳性、FLT3-ITD突变等]

-

靶向治疗依据

2.影像学检查

胸部CT：[描述是否有肺部