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肺部体格检查

一、视诊：洞察呼吸的“窗口”

视诊是肺部检查的第一步，也是最直观的评估方式。检查者应站在患者前方或侧面，在自然光线下进行全面观察，切忌流于形式。

呼吸状态的整体观察：首先注意患者的呼吸频率、节律和深度。正常成人静息呼吸频率为每分钟十余次，节律规整，深浅适度。呼吸频率增快可见于发热、疼痛、缺氧、心力衰竭等情况；而呼吸频率减慢则可能与镇静药物过量、颅内高压相关。呼吸节律的改变，如潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸（Biots呼吸），往往提示中枢神经系统功能障碍或严重的全身性疾病。呼吸深度的异常，如深大呼吸（Kussmaul呼吸）常见于代谢性酸中毒。

胸廓形态与呼吸运动：观察胸廓的形态是否正常，两侧是否对称。正常胸廓两侧大致对称，前后径较左右径为短，两者比例约为1:1.5。异常胸廓形态包括桶状胸（常见于慢性阻塞性肺疾病）、扁平胸（可见于瘦长体型或慢性消耗性疾病）、鸡胸或漏斗胸（多为先天性或幼年佝偻病后遗症）。此外，还需注意有无胸廓单侧或局限性膨隆或凹陷。

呼吸运动的对称性至关重要。一侧呼吸运动减弱或消失，可能提示该侧肺组织病变（如肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸等）或胸膜粘连。双侧呼吸运动减弱则常见于慢性阻塞性肺疾病或呼吸肌麻痹。吸气相延长提示上呼吸道梗阻，而呼气相延长则是阻塞性通气功能障碍的典型表现，如哮喘或慢性阻塞性肺疾病。

辅助呼吸肌的参与情况：正常平静呼吸时，辅助呼吸肌（如胸锁乳突肌、斜角肌）并不参与。当呼吸困难加重时，辅助呼吸肌开始动员，表现为锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙在吸气时出现凹陷，即“三凹征”，提示吸气性呼吸困难，多见于大气道狭窄或梗阻。

其他伴随体征：注意有无口唇发绀、杵状指（趾）。口唇发绀提示机体缺氧，而杵状指（趾）则常见于慢性肺部疾病如肺脓肿、支气管扩张、慢性肺心病，以及某些先天性心脏病。同时，还应观察颈部有无异常搏动、颈静脉充盈或怒张，以及有无皮下气肿等。

二、触诊：感知胸廓的“语言”

触诊是通过手的触觉来感知胸廓的物理特性和呼吸运动情况，能够弥补视诊的不足，提供更为精确的信息。

胸廓扩张度：检查者将双手置于患者胸廓两侧对称部位，拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，嘱患者做深呼吸。观察并感觉两手拇指分开的距离是否相等，以此判断两侧呼吸运动的对称性。若一侧胸廓扩张度减弱，提示该侧肺或胸膜病变，如肺炎、肺不张、胸膜炎、胸腔积液等。

语音震颤（触觉语颤）：语音震颤是患者发出声音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的震动，检查者用手可以触及。检查时，检查者将双手掌的尺侧缘或掌面轻放于患者两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等强度重复发“一”音。自上而下，从内到外，两侧交叉对比。

语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。语音震颤增强常见于肺实变（如大叶性肺炎实变期）、接近胸膜的肺内巨大空腔（如肺脓肿、肺结核空洞）。语音震颤减弱或消失则见于肺泡内含气量增多（如肺气肿）、支气管阻塞（如肺不张）、大量胸腔积液或气胸、胸膜增厚粘连等。

胸膜摩擦感：当胸膜发生炎症时，胸膜表面变得粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，检查者用手可以感觉到一种细微的摩擦感，类似于皮革相互摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。通常于胸廓的下前侧部触及，因为此处呼吸动度最大，且接近胸壁。屏住呼吸时，摩擦感消失，可与心包摩擦感鉴别。

三、叩诊：探寻肺部的“共鸣”

胸部叩诊是利用手指叩击胸壁，根据产生的震动和声音的特点来判断胸腔内器官（主要是肺脏）的物理状态。这需要检查者具备敏锐的听觉和触感，并通过两侧对比来发现异常。

叩诊方法与注意事项：肺部叩诊通常采用间接叩诊法，检查者以左手中指的第二指节作为叩诊板，紧贴于被叩部位的皮肤，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指的板指末端。叩击时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动，力量要均匀适中，轻重适宜。

叩诊顺序应遵循自上而下、由外向内、两侧对比的原则。先检查前胸，从锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙向下逐一肋间隙进行叩诊。然后检查侧胸壁，嘱患者双臂抱肩，沿腋中线、腋后线进行叩诊。最后检查背部，患者取坐位，头稍前倾，双手交叉抱肘，检查者立于患者背后，沿肩胛间区、肩胛下角线进行叩诊。

正常胸部叩诊音：正常肺部叩诊呈清音，其音响强弱和音调高低受肺组织含气量、胸壁厚薄及邻近器官的影响。一般而言，前胸上部较下部叩诊音稍浊；右肺上部较左肺上部稍浊（因右肺上叶较左肺上叶小，且右侧胸壁较厚）；背部较前胸稍浊；右侧腋下部因受肝脏影响叩诊音稍浊；左侧腋前线下方因有胃泡存在，叩诊呈鼓音，称为Traube鼓音区。

肺界的叩诊：

*肺上界：即肺尖的宽度。检查时，自斜方肌前缘中央部开始叩诊，此处为清音，逐渐向外侧叩诊，当清音变为浊音时，即为肺