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部分药品合理使用培训教材

前言

在医疗实践中，药品作为重要的治疗手段，其合理使用是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一。所谓“合理使用”，并非简单指药品的正确投放，而是一个涉及诊断、选药、用法、剂量、疗程、监测及患者教育等多方面的系统性过程。本教材旨在针对临床实践中部分常用且易出现使用问题的药品类别，探讨其合理使用的基本原则与关键点，以期为临床医务工作者提供有益的参考，共同提升药物治疗水平，减少不必要的药品不良反应与资源浪费。

一、抗菌药物的合理使用

抗菌药物是临床应用最为广泛的药物类别之一，也是最容易出现不合理使用的领域。其滥用不仅可能导致治疗失败、不良反应增加，更会加速细菌耐药性的产生，对公共健康构成严重威胁。

抗菌药物使用的基本原则

抗菌药物的使用应以明确的细菌感染指征为前提。对于病毒性感染，如普通感冒、流感等，抗菌药物通常无效，不应常规使用。在开始抗菌治疗前，应尽可能留取合格的临床标本进行病原学检查及药敏试验，这是目标性治疗的基础。

在获得病原学结果之前，临床医师需根据患者的年龄、感染部位、基础疾病、当地细菌耐药性监测数据以及临床经验，进行经验性抗菌治疗。经验性治疗并非随意选择，而是需要综合判断最可能的致病菌及其敏感性。一旦病原学结果明确，应及时调整治疗方案，转为目标性治疗，尽可能选用窄谱、高效的抗菌药物。

经验性治疗与目标治疗的平衡

经验性治疗的“起点”与目标治疗的“精准”同等重要。例如，对于社区获得性肺炎，初始经验性治疗需覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见致病菌，而医院获得性肺炎则需考虑耐药革兰阴性杆菌及葡萄球菌的可能性。剂量与疗程的把握同样关键，剂量不足可能导致治疗失败或耐药，剂量过大则增加不良反应风险；疗程过短易复发，过长则徒增耐药与不良反应机会。一般而言，抗菌药物的疗程应根据感染类型、病情严重程度及患者的治疗反应来确定，通常待体温正常、症状消退后再巩固数日为宜，避免盲目延长疗程。

特殊人群的考量

在特殊人群中，如老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女以及肝肾功能不全患者，抗菌药物的选择与剂量调整尤为重要。需充分考虑药物在这些人群中的药代动力学特点、潜在毒性以及对胎儿、乳儿的影响。例如，氨基糖苷类抗生素在老年人及肾功能不全者中易导致耳肾毒性，应慎用并监测肾功能；四环素类可影响牙齿与骨骼发育，不宜用于8岁以下儿童。

二、糖皮质激素类药物的合理使用

糖皮质激素（以下简称激素）具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克及免疫抑制作用，在多种疾病的治疗中发挥着不可替代的作用。然而，激素的“双刃剑”效应也十分突出，不规范使用可导致严重的不良反应，如感染扩散、骨质疏松、血糖升高、消化道溃疡等。

严格掌握适应症与禁忌症

激素的使用必须有明确的适应症，如自身免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）、严重感染或炎症（如感染性休克、重症药疹）、过敏性疾病等。在使用前，应仔细评估患者的获益与风险。对于存在严重感染（尤其是真菌感染）、未控制的高血压、糖尿病、消化道溃疡、骨质疏松等情况的患者，应视为相对或绝对禁忌症，除非在危及生命的情况下，且已采取充分的防范措施。

选择恰当的品种、剂量与疗程

激素的品种繁多，其抗炎强度、作用时间及不良反应谱存在差异。应根据疾病类型、病情严重程度及治疗目标选择合适的品种。例如，地塞米松抗炎作用强、作用时间长，适用于短期冲击治疗；泼尼松龙则常用于中长效治疗。

剂量的选择应个体化，并遵循“起始足量、缓慢减量、长期维持”的原则（针对需要长期治疗的疾病）。对于急性重症患者，可采用大剂量冲击疗法，但疗程通常不超过3-5天，以快速控制病情；而对于慢性疾病，则多采用中等剂量起始，病情稳定后逐渐减量至最小有效维持量。避免突然停药，以防出现“反跳现象”或肾上腺皮质功能不全。

不良反应的监测与防范

长期使用激素的患者，应常规监测血压、血糖、电解质、骨密度，定期进行胃肠道检查。同时，应采取积极的防范措施，如补充钙剂和维生素D以预防骨质疏松，有胃溃疡风险者加用胃黏膜保护剂，注意预防感染（包括接种流感疫苗等）。对于需长期使用激素的患者，教育其认识激素的疗效与潜在风险，遵医嘱用药，不自行增减剂量或停药，至关重要。

三、非甾体抗炎药的合理使用

非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类具有解热、镇痛、抗炎作用的药物，广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎、各种疼痛及发热的对症治疗。因其应用广泛，其安全性问题，特别是胃肠道损伤、心血管风险及肾损伤，日益受到关注。

用药前的风险评估

使用NSAIDs前，应对患者进行全面的风险评估。胃肠道风险因素包括：高龄、有消化道溃疡或出血病史、长期使用、大剂量使用、同时使用抗凝药或糖皮质激素等。心血管风险因素包括：高血压、冠心病、心力衰竭、脑血管疾病史，以及长期大量使用等。肾脏风险则与患者基础肾功能状态、脱水、合用利尿剂或肾毒性