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口腔修复病历核心要素与管理规范

演讲人：

日期:

06

质量控制标准

目录

01

基础信息管理

02

检查与诊断要点

03

治疗设计规范

04

实施过程控制

05

术后管理要求

01

基础信息管理

病历编号标准体系

每个病历编号是唯一的，不得重复或混淆。

病历编号的唯一性

病历编号由字母和数字组成，便于识别和管理。

病历编号的构成

病历编号的分配应遵循一定的规则，如按照患者就诊时间顺序分配。

病历编号的分配规则

患者基本信息采集规范

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患者姓名应与身份证或其他证件上的姓名一致，确保信息的准确性。

患者姓名的准确性

包括既往病史、家族病史、用药史等，为口腔修复提供重要参考。

患者病史的详细记录

应采集患者的联系电话、地址等联系方式，确保能够及时与患者取得联系。

患者联系方式的畅通

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03

02

详细记录患者口腔状况，如牙齿缺失、损坏程度等。

患者口腔状况的检查

04

修复类型分类标准

修复类型的划分

根据牙齿缺失、损坏的程度和范围，将修复类型分为不同的类别。

修复类型代码的统一

修复类型与技术的匹配

为每种修复类型分配一个唯一的代码，便于病历的检索和管理。

每种修复类型都有相应的技术要求和操作流程，应严格按照标准执行。

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检查与诊断要点

初诊检查项目清单

口腔状况

缺失牙齿情况

咬合关系

美学评估

检查牙齿、牙周、粘膜、舌、唾液分泌、颞下颌关节等状况。

记录缺失牙齿的位置、数量、形态、原因等。

检查上下牙齿的咬合情况，包括静态咬合和动态咬合。

评估牙齿颜色、形态、排列、牙龈等美学方面的缺陷。

影像学检查类型

阅片步骤

辐射防护

影像学诊断标准

全景片、CT等。

评估牙槽骨吸收程度、牙根情况、囊肿或肿瘤等病变。

先整体后局部，观察骨组织、牙齿、牙周组织等结构。

注意患者防护，避免不必要的辐射。

影像学分析标准流程

功能评估

咀嚼功能、发音功能、吞咽功能等。

01

美学分析

牙列整齐度、牙齿比例、牙龈形态、微笑美学等。

02

治疗方案制定

根据功能评估和美学分析，制定合适的口腔修复方案。

03

治疗效果预测

预测治疗效果，与患者沟通并达成一致。

04

功能评估与美学分析

03

治疗设计规范

牙体缺损程度

根据牙齿的缺损程度，包括缺损大小、部位等，选择合适的修复方案。

牙周状况

评估牙周组织的健康状况，包括牙龈、牙周膜、牙槽骨等，确定修复方案的可行性。

咬合关系

考虑修复后牙齿的咬合关系，确保修复体能够正常行使咀嚼功能。

美学效果

根据患者的面部美观需求，选择合适的修复材料和技术，以达到最佳的美学效果。

修复方案选择依据

咬合重建标准原则

咬合稳定

修复后咬合应稳定，无牙齿松动或移位现象，咀嚼效率得到恢复。

01

咬合平衡

咬合力量分布均匀，避免咬合创伤或牙齿过度磨损。

02

牙齿排列

修复后牙齿排列整齐，恢复正常的牙齿排列和咬合关系。

03

关节协调

咬合重建应考虑颞下颌关节的协调性，避免关节紊乱或疼痛。

04

材料适配性评估

材料强度

美观性能

生物相容性

可加工性

根据修复体的部位和功能需求，选择具有足够强度的材料，确保修复体的耐久性。

评估修复材料的颜色、透明度、表面纹理等美学性能，以满足患者的美观需求。

选择对人体无害、无刺激性的材料，确保修复体与周围组织的良好相容性。

考虑材料的可加工性和可塑性，以便于医师进行精细操作和调整。

04

实施过程控制

包括患者口腔状况、病史及修复需求等方面的评估。

初步检查与评估

如洁牙、拔牙、去龋等，确保修复过程顺利进行。

修复前准备工作

根据检查结果，制定适合患者的治疗方案，并向患者详细解释。

治疗方案制定

01

03

02

临床操作分步路径

按照治疗方案进行具体操作，包括基牙制备、印模制取、临时修复等。

修复过程操作

根据印模制作修复体，并进行调试和安装，确保患者满意。

修复体制作与安装

04

05

沟通内容

沟通时间

沟通态度

沟通方式

记录患者病史、口腔状况、治疗方案、修复过程及注意事项等。

以面对面沟通为主，必要时可通过电话、邮件等方式进行沟通。

在初诊、复诊、修复前及修复后等关键时刻进行沟通。

医生需保持友善、耐心的态度，充分解答患者疑虑。

医患沟通记录要求

并发症预防策略

术前预防

严格掌握适应症，进行充分的术前准备，减少并发症的发生。

01

术中控制

遵循操作规范，注意保护周围组织，避免损伤。

02

术后护理

给予患者详细的护理指导，包括饮食、口腔卫生等方面。

03

定期复诊

建议患者定期复诊，及时发现并处理潜在问题。

04

05

术后管理要求

复查时间节点规划

根据患者情况，制定复查时间表，包括常规复查和特殊情况下的即时复查。

复查频率

包括口腔状况、修复体稳固性、咬合关系、牙周健康等。

复查项目

详细记录复查结果，为后续治疗提供