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(新)医保中心内控自查报告(2篇)

（第一篇）

通过对医保中心内部管理制度执行情况、业务流程规范性、风险防控机制有效性等方面开展全面自查，现将具体情况报告如下。在制度建设方面，已建立涵盖参保登记、基金征缴、待遇审核、支付结算、定点医药机构管理等全流程的内控制度体系，其中针对2023年医保政策调整新增了门诊共济保障机制实施细则、职工医保个人账户家庭共济管理办法等6项专项制度，修订完善了医保基金预算管理办法、大额医疗费用补助审核规程等9项原有制度。制度执行过程中，重点加强了对关键环节的控制，例如在参保信息审核环节，实行初审、复核、终审三级审核机制，对异地参保、特殊人群参保等情形要求提供户籍证明、劳动关系证明等佐证材料，2023年累计拦截错误参保信息127条，涉及金额38.2万元。

基金征缴环节采取双人双系统核对机制，征缴数据每日由征缴岗与财务岗分别通过医保业务系统和税务征缴系统进行比对，2023年发现并纠正征缴数据差异46笔，涉及单位23家，确保了基金征缴数据的准确性。在待遇审核方面，建立了系统自动审核+人工重点复核的双重审核模式，对住院费用超过3万元、单次门诊特殊病种费用超过5000元的病例实行100%人工复核，2023年通过人工复核发现不合理费用支出236笔，涉及金额158.7万元，均已按规定予以拒付或追回。

定点医药机构管理方面，采取日常巡查+专项检查+飞行检查相结合的方式，2023年累计检查定点医疗机构126家次、定点零售药店238家次，发现并处理违规机构32家，暂停医保服务资格2家，追回违规基金215.3万元。同时，建立了定点医药机构动态考核机制，将考核结果与医保支付挂钩，对考核优秀的机构给予倾斜支付，对考核不达标的机构扣减保证金并限期整改。

基金财务管理严格执行收支两条线管理规定，基金收入及时足额上缴财政专户，支出严格按照预算执行。2023年开展基金财务自查8次，发现并整改问题12项，涉及金额78.5万元。加强了对银行账户的管理，定期与银行对账，确保账实相符，全年未发生基金挪用、挤占等情况。

信息系统安全方面，建立了网络安全管理制度和应急处置预案，定期开展信息系统安全检查和漏洞扫描，2023年进行系统安全演练3次，修复系统漏洞15个，确保了医保数据的安全和完整。同时，加强了对信息系统操作权限的管理，实行分级授权、权限分离，对关键岗位人员操作进行全程记录和监控，杜绝了越权操作等情况的发生。

在风险防控方面，建立了风险识别、评估和应对机制，定期开展基金运行风险评估，对发现的风险点及时采取防控措施。2023年识别基金运行风险点28个，制定防控措施42条，有效降低了基金运行风险。加强了对重点岗位和关键环节的风险防控，例如在待遇支付环节，实行支付金额分级审批制度，对超过一定金额的支付申请，需经中心领导班子集体研究决定。

通过自查也发现了一些问题和不足，主要表现在：部分内控制度更新不及时，与最新的医保政策衔接不够紧密；个别业务流程存在优化空间，办理效率有待进一步提高；内部监督检查的频次和力度还需加强，对发现问题的整改跟踪不够到位等。针对这些问题，将采取以下整改措施：一是及时修订完善内控制度，确保制度的科学性和适用性；二是优化业务流程，简化办事环节，提高工作效率；三是加大内部监督检查力度，建立健全问题整改跟踪机制，确保整改落实到位。

（第二篇）

围绕医保中心内控管理的重点领域和关键环节，开展了深入细致的自查工作，现将自查情况汇报如下。在参保管理方面，严格按照参保政策规定，规范参保登记、信息变更、缴费核定等业务流程，2023年累计办理参保登记12.5万人次，信息变更3.8万人次，缴费核定准确率达99.8%。加强了对参保人员资格的审核，通过与公安、民政、人社等部门的数据比对，核实参保人员信息，2023年清退不符合参保条件人员2300余人，有效防止了虚假参保等情况的发生。

基金征缴管理方面，加强了与税务部门的协作配合，建立了信息共享和数据比对机制，确保基金征缴工作的顺利开展。2023年完成基金征缴收入85.6亿元，同比增长12.3%，征缴率达98.5%。加强了对欠费单位的催缴力度，采取电话催缴、上门催缴等方式，2023年催缴欠费金额2.3亿元，有效保障了基金的足额征收。

待遇审核支付方面，严格按照医保政策和诊疗项目目录，规范待遇审核和支付流程，2023年审核医疗费用单据156万份，支付医疗费用68.3亿元，审核准确率达99.5%。加强了对定点医药机构医疗服务行为的监管，通过智能审核系统对医疗费用进行实时监控，2023年通过智能审核拒付不合理费用3260万元，约谈定点医药机构58家次，暂停医保服务资格3家。

定点医药机构管理方面，完善了定点医药机构准入、退出和考核机制，2023年新增定点医疗机构25家、定点零售药店48家，取消定点医药机构资