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急性脑梗死溶栓的个案护理

目录

CATALOGUE

01

病例基础信息

02

护理评估阶段

03

护理诊断设定

04

护理措施实施

05

护理效果评价

06

健康教育与随访

PART

01

病例基础信息

患者基本情况概述

基础生命体征

入院时血压160/95mmHg，心率82次/分，呼吸频率18次/分，体温36.5℃，血氧饱和度96%（未吸氧状态下）。

发病时间与诱因

突发右侧肢体无力伴言语含糊3小时入院，发病前无明显诱因，晨起时症状加重，无外伤或癫痫发作史。

人口学特征

患者为65岁男性，退休教师，既往有高血压病史10年，长期吸烟史（每日20支），无糖尿病及心脏病史。家庭支持系统完善，配偶及子女陪同就诊。

患者主诉晨起时突发右侧肢体抬举困难，右手持物不稳，伴言语不清，无头痛、恶心呕吐或意识障碍。症状呈进行性加重，家属补充发病前1周曾有短暂性头晕发作（持续约10分钟自行缓解）。

病史与主诉收集

现病史

高血压病10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制欠佳（自述近期未监测）；否认糖尿病、高脂血症及心脑血管事件史。

既往史

吸烟史30年，未戒烟；父亲有脑卒中病史（具体类型不详），母亲患高血压。

个人史与家族史

神经系统检查

NIHSS评分8分（面瘫1分+右上肢运动3分+右下肢运动2分+构音障碍1分+感觉1分），右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性，左侧肢体肌力正常。

入院时体征评估

辅助检查结果

急诊头颅CT排除出血，显示左侧大脑中动脉供血区早期缺血征象（灰白质分界模糊）；实验室检查提示LDL-C3.8mmol/L，随机血糖6.2mmol/L，凝血功能正常。

溶栓适应症评估

发病时间窗4.5小时内，无禁忌症（近期无手术、出血倾向或抗凝药物使用史），符合静脉阿替普酶溶栓指征。

PART

02

护理评估阶段

神经系统功能检查

NIHSS评分系统应用

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者意识水平、眼球运动、肢体肌力、共济失调等12项神经功能进行量化评估，评分≥4分提示需紧急干预，同时动态监测评分变化以评估溶栓效果。

瞳孔与脑干反射评估

语言与认知功能测试

检查双侧瞳孔大小、对光反射及角膜反射，若出现瞳孔不等大或反射消失，提示脑疝或脑干受损，需立即排除颅内高压禁忌症。

通过指令执行、命名、复述等任务评估失语类型（如Broca失语或Wernicke失语），并筛查忽略症、构音障碍等皮质功能异常，为溶栓后康复计划提供基线数据。

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时间窗判定

通过CT排除脑出血后，评估早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征），必要时结合灌注成像确认可挽救的缺血半暗带范围。

影像学匹配

禁忌症排查

重点排除近期重大手术史、活动性出血、抗凝药物使用（INR1.7）及血压185/110mmHg等绝对禁忌，合并糖尿病或轻微脑微出血需个体化权衡风险。

严格确认发病至就诊时间，静脉溶栓需控制在4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶），超出时间窗需考虑血管内取栓等替代方案。

溶栓适应症分析

风险因素全面筛查

血管危险因素分析

采集高血压、糖尿病、房颤、吸烟史等信息，结合颈动脉超声筛查动脉粥样硬化斑块，评估再梗死风险并制定二级预防策略。

出血倾向实验室检查

检测血小板计数（100×10⁹/L禁用）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原水平，必要时加做血栓弹力图（TEG）评估整体凝血状态。

合并症与用药史

询问抗血小板/抗凝药物使用情况（如氯吡格雷、华法林），评估肝肾功能以调整溶栓药物剂量，避免药物相互作用导致出血并发症。

PART

03

护理诊断设定

核心护理问题识别

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脑组织灌注不足

由于血栓阻塞脑动脉导致局部缺血缺氧，需密切监测神经功能变化（如意识、肌力、言语），评估NIHSS评分以量化脑损伤程度。

呼吸道功能障碍风险

延髓或大脑半球梗死可能影响吞咽反射和咳嗽能力，需预防误吸和肺部感染，必要时进行床旁纤维喉镜检查。

溶栓治疗相关出血倾向

rt-PA使用后可能引发颅内或消化道出血，需动态监测凝血功能（PT/APTT）、皮肤黏膜及排泄物性状。

潜在并发症预判

出血转化（HT）

梗死区血管再通后血管壁完整性破坏，表现为突发头痛、意识恶化，需紧急CT复查并备好止血药物。

脑水肿与颅高压

发病后48-72小时为水肿高峰期，需监测瞳孔变化、GCS评分，准备甘露醇或高渗盐水降颅压。

深静脉血栓（DVT）

肢体瘫痪导致血流淤滞，需应用间歇充气加压装置（IPC）并评估D-二聚体水平。

护理优先级划分

二级优先（神经功能保护）

每1小时评估瞳孔及肢体活动度，保持头位中立抬高15-30°，减少脑静脉回流阻力。

三级优先（并发症防控）

执行严格跌倒预防措施，每2小时翻身预防压疮，早期启动肠内营养支持。

一级优先（生命支持