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2025年医保基金内控管理工作计划(推荐)

2025年医保基金内控管理工作计划旨在进一步加强医保基金管理，保障基金安全，提高基金使用效率，确保医保制度平稳运行。以下是详细的工作计划内容：

工作目标

1.完善医保基金内控管理制度，构建更加科学、严密、有效的内控管理体系，确保医保基金收支合法合规、安全有序。

2.加强医保基金预算管理，提高预算编制的准确性和执行的刚性，确保基金收支平衡，实现可持续发展。

3.强化医保基金审核监管，建立健全多层次的审核监管机制，有效防范和打击医保欺诈、骗保等违法违规行为，维护基金安全。

4.提升医保基金信息化管理水平，优化信息系统功能，加强数据安全管理，实现医保业务全流程信息化、智能化管理。

5.加强医保基金内控管理队伍建设，提高工作人员的业务素质和职业道德水平，为医保基金内控管理工作提供有力的人才保障。

工作措施

完善内控管理制度

1.梳理和修订现有制度

对现有的医保基金内控管理制度进行全面梳理，结合国家和地方最新政策要求以及医保业务发展实际，对不适应的制度条款进行修订和完善。重点完善医保基金财务管理制度、业务经办流程、审核监管制度等，确保制度的科学性、合理性和有效性。

2.建立健全风险评估机制

定期对医保基金运行过程中的各类风险进行全面评估，包括政策风险、市场风险、操作风险等。建立风险预警指标体系，对风险进行实时监测和预警。针对不同类型的风险，制定相应的风险应对措施，及时化解风险隐患。

3.加强内部监督和审计

建立健全内部监督和审计机制，定期对医保基金内控管理工作进行内部审计和监督检查。审计内容包括医保基金收支情况、预算执行情况、业务经办流程合规性等。对审计中发现的问题，及时进行整改，并追究相关人员的责任。

加强预算管理

1.提高预算编制的准确性

加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，充分掌握医保参保人员数量、医疗费用增长趋势等相关数据，运用科学的方法和模型进行预算编制。在预算编制过程中，广泛征求意见，确保预算编制的科学性和合理性。

2.强化预算执行的刚性

严格按照批准的预算执行医保基金收支，不得随意调整预算。建立预算执行动态监控机制，定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现预算执行过程中存在的问题，并采取相应的措施进行调整和纠正。

3.开展预算绩效评价

建立健全医保基金预算绩效评价体系，对医保基金预算执行情况和使用效果进行全面评价。评价指标包括基金收支平衡情况、医疗服务质量、参保人员满意度等。根据绩效评价结果，调整和完善预算管理政策和措施，提高医保基金使用效率。

强化审核监管

1.完善审核监管机制

建立健全多层次的医保基金审核监管机制，包括经办机构内部审核、第三方专业机构审核、医保行政部门监督检查等。加强对定点医疗机构和定点零售药店的日常监管，建立健全定点医药机构服务协议管理制度，规范医药机构服务行为。

2.加强智能审核系统建设

加大对智能审核系统的投入和建设力度，完善智能审核规则库，提高智能审核的准确性和效率。利用大数据、人工智能等技术手段，对医保费用进行实时监控和分析，及时发现异常费用和违规行为。

3.严厉打击医保欺诈、骗保行为

加强与公安、司法等部门的协作配合，建立健全医保欺诈、骗保案件联合查处机制。加大对医保欺诈、骗保行为的打击力度，对查实的违法违规行为，依法依规进行严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

提升信息化管理水平

1.优化信息系统功能

对现有的医保信息系统进行全面升级和优化，完善系统功能，提高系统的稳定性和可靠性。加强医保信息系统与医疗机构、药店等相关信息系统的对接，实现数据共享和业务协同办理。

2.加强数据安全管理

建立健全医保数据安全管理制度，加强对医保数据的保护。采取数据加密、访问控制、备份恢复等技术手段，确保医保数据的安全性和完整性。定期对医保数据进行安全评估和检查，及时发现和消除数据安全隐患。

3.推进医保业务全流程信息化管理

利用信息化手段，实现医保业务全流程信息化管理，包括参保登记、费用报销、待遇支付等。推广使用电子医保凭证，方便参保人员就医结算。加强医保信息化服务平台建设，为参保人员提供更加便捷、高效的医保服务。

加强内控管理队伍建设

1.加强业务培训

定期组织医保基金内控管理工作人员参加业务培训，培训内容包括医保政策法规、财务会计知识、审核监管技能等。通过培训，提高工作人员的业务素质和专业水平。

2.开展职业道德教育

加强对医保基金内控管理工作人员的职业道德教育，培养工作人员的敬业精神和责任感。建立健全职业道德规范和监督机制，对违反职业道德的行为进行严肃处理。

3.引进和培养专业人才

积极引进具有医保、财务、审计等专业背景的人才，充实医保基金内控管理队伍。同时，加强对现有工作人员的培养和选拔，建立健全人才激