（90页PPT）心脏瓣膜病金奇.pptVIP

预后急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差第二节主动脉瓣疾病

主动脉瓣狭窄（aorticstenosis,AS）病因和病理一、风心病几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，大多伴有关闭不全和二尖瓣损害二、先天性畸形先天性二叶瓣畸形三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化病理生理成人主动脉瓣口≥3.0cm2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口≤1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷↑→左心室壁向心性肥厚→维持正常室壁应力和左心室心排血量→室壁应力↑、心肌缺血和纤维化→左心室功能衰竭临床表现一、症状（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起三联征晕厥的机制：①运动时管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加②运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓③运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外阻力↓④运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）→心排血量↓↓二、体征（一）心音第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增－递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤（三）其他细迟脉（pulsusparvusettardus）、SBP↓、脉压↓并发症一、心律失常二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心力衰竭六、胃肠道出血实验室和其他检查一、X线检查心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象二、心电图重度狭窄者有左心室肥厚伴ST－T改变和左心房大。房颤、室性心律失常三、超声心动图二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积四、心导管检查当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查常以左心室－主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差≥70mmHg为重度狭窄诊断标准典型主动脉瓣狭窄杂音时，较。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病单纯主动脉瓣狭窄、16～65岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年钙化性病变多见确诊有赖UCG诊断和鉴别诊断心尖区有隆隆样舒音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊心尖区舒音尚见于如下情况，需鉴别：①经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病（VSD、PDA），高动力循环（甲亢、贫血）等②Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全③左房黏液瘤：舒音随体位改变，其前有肿瘤扑落音并发症房颤：发生率50%，为较早期的常见并发症。房早→阵发性房扑、房颤→慢性房颤。急性肺水肿：为重度二狭的严重并发症。血栓栓塞：20%发生体循环栓塞，80%发生栓塞的患者伴有房颤，最常见为脑栓塞（占2/3），其次是外和内脏（脾、肾、肠系膜）动脉栓塞。右心衰竭：为晚期常见并发症。感染性心内膜炎：少见。肺部感染：常见。治疗包括以下几个方面：1、一般治疗：（1）预防风湿热复发：长效青霉素120万单位肌注.每月一次；长期甚至终身使用。（2）预防感染性心内膜炎；（3）无症状者应避免剧烈体力活动，定期复查；（4）有呼吸困难者应减少体力活动，限钠，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的药物，不宜用正性肌力药。2、并发症的处理：（1）大咯血处理：①取坐位；②镇静剂的应用；③静脉注射利尿剂；④紧急手术。（2）急性肺水肿：与急性左室衰竭所致的肺水肿处理大致相同。?区别：避免使用扩脉为主、减轻心