拔牙合同模板(3篇).docxVIP

第1篇

合同编号：________

甲方（患者）：________

身份证号码：________

联系方式：________

乙方（医疗机构/牙科医生）：________

医疗机构名称：________

地址：________

联系电话：________

一、合同目的

本合同旨在明确甲方与乙方之间关于拔牙事宜的约定，保障甲方的合法权益，确保拔牙手术的顺利进行。

二、拔牙事宜

1.拔牙原因：甲方因________（具体原因）需进行拔牙手术。

2.拔牙时间：经双方协商一致，定于________年________月________日进行拔牙手术。

3.拔牙费用：拔牙手术费用共计人民币________元整。其中，医保报销部分为人民币________元，甲方自付部分为人民币________元。

4.拔牙方式：乙方将根据甲方的具体情况，选择合适的拔牙方式，包括但不限于普通拔牙、微创拔牙等。

5.术后护理：拔牙后，甲方需按照乙方的要求进行术后护理，包括但不限于：

-术后24小时内避免进食过热、过硬食物；

-术后24小时内避免漱口、刷牙；

-观察口腔有无出血、肿胀等异常情况；

-按时服用乙方提供的消炎、止痛药物。

三、双方责任

1.乙方责任：

-乙方应严格按照医疗规范和操作流程进行拔牙手术，确保手术安全、有效；

-乙方应向甲方详细说明拔牙手术的风险和注意事项；

-乙方应负责术后护理指导，并提供必要的医疗支持；

-乙方应对甲方的个人信息保密。

2.甲方责任：

-甲方应如实告知乙方自己的健康状况和拔牙原因；

-甲方应遵守拔牙手术的约定时间和要求；

-甲方应积极配合乙方的术后护理指导；

-甲方应按时支付拔牙手术费用。

四、违约责任

1.乙方如未按时完成拔牙手术，应向甲方支付违约金，违约金为手术费用的________%。

2.甲方如未按时支付拔牙手术费用，应向乙方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的________%。

3.如因乙方操作不当导致甲方的健康受损，乙方应承担相应的医疗责任和经济赔偿。

五、争议解决

双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、合同生效

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为________年。

七、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本合同未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（患者）：________

乙方（医疗机构/牙科医生）：________

签订日期：________年________月________日

第2篇

合同编号：_______

甲方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系方式：[患者联系电话]

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]

医疗机构执业许可证号：[医疗机构执业许可证号]

地址：[医疗机构地址]

签订日期：[签订日期]

鉴于：

1.甲方因口腔健康问题，需要接受拔牙手术。

2.乙方为合法注册的医疗机构，具有开展拔牙手术的资质和能力。

3.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商一致，达成如下协议：

一、手术内容

1.甲方同意在乙方处接受拔牙手术，具体手术内容为：[详细描述手术牙齿、数量、手术方式等]。

2.乙方承诺按照医疗规范和操作流程，为甲方提供拔牙手术服务。

二、手术时间

1.甲方应在手术前与乙方预约手术时间，具体手术时间为：[手术日期和时间]。

2.如遇特殊情况，甲方需提前通知乙方，乙方将尽力调整手术时间。

三、费用及支付方式

1.拔牙手术费用为：[手术费用金额]，包括但不限于麻醉费、手术费、材料费等。

2.甲方应在手术前支付全部手术费用，支付方式为：[支付方式，如现金、银行转账等]。

3.如手术过程中发生额外费用，乙方将另行通知甲方，甲方应按照乙方的要求支付。

四、术前准备

1.甲方应在手术前进行相关检查，包括但不限于血常规、凝血功能等，确保手术安全。

2.甲方应按照乙方的要求，在手术前进行必要的口腔清洁和准备。

五、术后注意事项

1.术后甲方应按照乙方的要求，进行适当的口腔护理和休息。

2.甲方在术后24小时内，应避免剧烈运动和进食过热、过硬的食物。

3.如术后出现不适，甲方应及时与乙方联系，乙方将提供必要的指导和帮助。

六、违约责任

1.如甲方未按时支付手术费用，乙方有权取消手术预约。

2.如乙方未按照约定时间进行手术，乙方应退还甲方已支付的手术费用。

3.如因乙方原因导致手术失败或出现并发症，乙方应承担相应的法律责任。

七、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

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