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小儿腹泻准确诊断与治疗标准指南

小儿腹泻，俗称“拉肚子”，是儿科临床最常见的疾病之一，尤其在婴幼儿群体中高发。它并非一个独立的疾病，而是由多种病因引起的以大便次数增多和性状改变为主要特征的一组临床综合征。准确的诊断和规范的治疗，对于预防脱水、营养不良、生长发育障碍乃至危及生命的并发症至关重要。本指南旨在为临床医生及相关护理人员提供一套系统、实用的小儿腹泻诊疗思路与标准。

一、小儿腹泻的病因学分类与临床特点

小儿腹泻的病因复杂，通常可分为感染性与非感染性两大类。准确识别病因是制定有效治疗方案的前提。

（一）感染性腹泻

这是小儿腹泻最常见的原因，病原体包括病毒、细菌、真菌和寄生虫等。

1.病毒性腹泻：

*轮状病毒：是婴幼儿秋冬季腹泻的主要元凶，多见于6个月至2岁的婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，病初即有呕吐，随后出现腹泻，大便次数多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。

*诺如病毒：全年均可发生，传染性极强，可引起暴发流行。表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便多为水样或稀糊状，儿童以呕吐多见。病程较短，一般1-3天。

*其他病毒：如星状病毒、杯状病毒、肠道腺病毒等，也可引起类似症状，但相对少见或症状较轻。

2.细菌性腹泻：

*致泻性大肠杆菌：包括致病性大肠杆菌（EPEC）、产毒性大肠杆菌（ETEC）、侵袭性大肠杆菌（EIEC）、出血性大肠杆菌（EHEC）等。临床表现各异，可从水样泻到黏液脓血便。

*沙门氏菌属：如伤寒沙门氏菌、副伤寒沙门氏菌及非伤寒沙门氏菌。后者常引起急性胃肠炎，表现为发热、腹痛、腹泻，大便可为水样或黏液脓血便。

*志贺氏菌属（痢疾杆菌）：典型表现为发热、腹痛、里急后重、黏液脓血便，大便镜检可见大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。

*其他细菌：如空肠弯曲菌、耶尔森菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌等，均可引起不同程度的腹泻。

3.真菌性腹泻：多见于长期使用广谱抗生素或免疫功能低下的患儿，以白色念珠菌感染最为常见。大便多为黄色稀便，带泡沫，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。

4.寄生虫性腹泻：如阿米巴原虫、贾第虫、隐孢子虫等，大便性状可因虫种不同而异，常伴有腹痛、腹胀等。

（二）非感染性腹泻

1.饮食因素：喂养不当（过多、过少、突然改变食物品种）、辅食添加不当、进食不洁食物（非病原体污染）等均可引起腹泻。

2.气候因素：气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液分泌减少，或由于口渴饮奶过多等，都可能诱发消化功能紊乱导致腹泻。

3.过敏性腹泻：如牛奶蛋白过敏、大豆蛋白过敏等，患儿常有湿疹等过敏史，腹泻可伴血便。

4.乳糖不耐受：分为原发性和继发性。继发性乳糖不耐受常发生在感染性腹泻之后，由于肠道黏膜受损，乳糖酶活性降低，导致进食含乳糖食物后出现腹泻、腹胀、腹痛。

5.其他：如炎症性肠病、先天性酶缺陷等。

二、准确诊断的步骤与要点

小儿腹泻的诊断应基于详细的病史采集、仔细的体格检查以及必要的实验室检查，进行综合判断。

（一）详细询问病史

1.腹泻的起病情况：发病时间、起病急缓、有无诱因（如饮食不当、受凉、接触腹泻病人等）。

2.大便性状：次数、量、颜色、气味、有无黏液、脓血、泡沫、食物残渣等。这是判断病因的重要依据。

3.伴随症状：有无发热、呕吐（次数、量、性质）、腹痛、腹胀、里急后重、精神状态、食欲、尿量等。发热提示感染可能，严重呕吐和少尿提示脱水。

4.喂养史：母乳喂养还是人工喂养，乳品种类，辅食添加情况，近期饮食有无特殊改变。

5.既往史：有无类似腹泻病史，有无食物过敏史，有无慢性疾病史，近期有无使用抗生素史。

6.流行病学史：有无与腹泻病人接触史，有无不洁饮食史，当地有无腹泻流行。

（二）仔细体格检查

1.一般状况：精神状态（烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷）、面色（红润、苍白、发灰）、哭声（响亮、微弱、无力）。

2.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时）。

3.脱水评估：这是体格检查的重点。注意皮肤弹性、前囟及眼窝有无凹陷、口唇黏膜是否干燥、哭时有无泪、尿量多少等，以此判断脱水程度（轻度、中度、重度）和性质（等渗、低渗、高渗）。

4.腹部检查：有无腹胀、压痛、反跳痛、包块，肠鸣音是否亢进或减弱。

5.其他：有无皮疹、关节肿痛，肛门周围皮肤有无潮红、糜烂。

（三）合理选择实验室检查

1.大便常规：为必查项目。显微镜下观察有无红细胞、白细胞、脓细胞、吞噬细胞、虫卵、真菌孢子及菌丝等，有助于判断是否为感染性腹泻及初步区分病原体类型。

2.大便病原学检查：

*病毒检测：如轮状病毒、诺如病毒等，可采用ELISA法或PCR法检测