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脑梗死气管切开患者护理查房

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CATALOGUE

02

专科评估重点

03

核心护理问题

04

专科干预措施

05

康复护理要点

06

质量管理重点

01

病例摘要

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病例摘要

PART

患者基本信息与病史

基础疾病与合并症

患者既往有高血压、糖尿病等慢性病史，长期服药控制但效果不稳定，此次发病前存在反复头晕及肢体乏力症状，提示可能存在脑血管病变风险。

既往手术与过敏史

曾接受胆囊切除术，无明确药物过敏史，但对NSAIDs类药物存在胃肠道不耐受反应。

生活习惯与家族史

患者有长期吸烟史，每日约20支，饮酒史10余年；家族中父亲及兄长均有脑卒中病史，遗传倾向明显。

脑梗死病程及气管切开指征

发病时表现为突发右侧肢体偏瘫、失语及意识障碍，头颅CT显示左侧大脑中动脉供血区大面积梗死，伴中线移位。

急性期临床表现

入院后出现进行性呼吸困难，血气分析提示II型呼吸衰竭，经无创通气无效后行紧急气管切开术。

呼吸功能恶化过程

符合气道保护性切开（GCS评分≤8分）及长期机械通气（预计7天）双重指征，术中采用经皮扩张气管切开术（PDT）降低出血风险。

手术指征评估

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气管套管固定良好，气道湿化采用主动加热湿化系统（HME），每日4次气道吸引，痰液性状为黄黏稠状，送检培养显示铜绿假单胞菌感染，针对性使用哌拉西林他唑巴坦抗感染。

当前生命体征与治疗要点

呼吸系统管理

GCS评分E2VtM4，双侧瞳孔等大等圆，右侧巴氏征阳性，持续脑电监测未发现癫痫波，但存在背景节律减慢。

神经系统监测

血压控制在140-160/90-100mmHg，静脉泵入尼卡地平；血糖波动于8-12mmol/L，采用胰岛素微量泵持续调控；白蛋白水平28g/L，予20%人血白蛋白静脉输注。

循环与代谢支持

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专科评估重点

PART

套管固定与清洁

密切观察痰液颜色（如黄、绿、血性）、黏稠度及量，异常分泌物可能提示感染或出血，需及时留取标本送检并调整吸痰频率。

分泌物性状与量

气囊压力监测

维持气囊压力在安全范围（通常25-30cmH₂O），过高易致气管黏膜缺血坏死，过低则可能引发误吸；需使用专用测压表定期检测并记录。

需每日检查气管套管固定带松紧度，避免过紧导致皮肤压迫或过松造成套管脱位；定期清洁内套管，防止分泌物结痂阻塞气道，建议使用无菌生理盐水冲洗并消毒。

气道通畅度与套管情况

呼吸功能与氧合状态

血氧饱和度与血气分析

持续监测SpO₂，结合动脉血气结果评估氧合指数（PaO₂/FiO₂）及二氧化碳分压（PaCO₂），警惕呼吸衰竭或过度通气风险。

呼吸模式与辅助通气参数

观察自主呼吸频率、节律及深度，使用呼吸机者需记录潮气量、PEEP等参数，及时调整模式以适应患者需求。

肺部听诊与影像学

每日听诊双肺呼吸音，识别湿啰音、哮鸣音等异常；定期复查胸片以排除肺不张、肺炎或气胸等并发症。

神经系统症状观察要点

意识水平与GCS评分

采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）动态评估患者睁眼、语言及运动反应，意识突然下降可能提示再发梗死或颅内压增高。

瞳孔变化与脑疝征兆

双侧瞳孔大小、对光反射是否对称，出现一侧散大、固定需紧急处理；观察有无喷射性呕吐、血压骤升等脑疝前兆。

肢体活动与肌力分级

通过被动活动测试肌张力，按0-5级记录肌力，偏瘫侧肢体需预防深静脉血栓形成（如气压治疗、抗凝药物）。

03

核心护理问题

PART

气道感染风险防控

严格无菌操作规范

气管切开护理需全程执行无菌技术，包括换药、吸痰等操作，使用一次性无菌物品，避免交叉感染。

定期气道湿化与清洁

采用生理盐水或专用湿化液维持气道湿度，每日评估痰液性状，及时清除分泌物以减少细菌滋生。

环境与设备消毒管理

保持病房空气流通，定期消毒呼吸机管路、湿化器等设备，降低环境病原微生物负荷。

早期感染监测与干预

密切观察患者体温、痰液颜色及量等指标，发现脓性痰或发热时立即送检痰培养并针对性用药。

套管脱出/堵塞预防

每日检查气管套管固定带松紧度（以容纳一指为宜），避免过紧导致皮肤损伤或过松引发脱管。

套管固定装置检查

患者翻身或移动时需专人固定套管，床头抬高30°~45°，减少套管移位风险。

体位与活动指导

根据分泌物量定期清洗消毒内套管（至少每日2次），防止痰痂堵塞，必要时使用双套管交替更换。

内套管清洁与更换

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护理人员需熟练掌握套管意外脱出时的紧急处理流程，包括立即开放气道、通知医生等步骤。

应急处理预案培训

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协助患者取坐位或半卧位进食，小口慢喂，进食后保持体位30分钟以上以减少反流风险。

进食体位与速度控制

每次进食后彻底清洁口腔残留物，使用抗菌漱口水降低误吸后肺部感染概率。

口腔护理强化

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采用洼田饮水试验等工具评估患者吞咽功能，根据结果制定个性