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中学生心理健康咨询实录模板

一、基本信息

*来访者信息

*姓名：（可使用化名，如“小A”、“小明”）

*性别：

*年龄/年级：

*学校：

*民族：

*联系电话：（仅限紧急联系人，并有保密说明）

*紧急联系人及关系：

*咨询信息

*咨询日期：年月日

*咨询时间：时分至时分

*咨询地点：（如：学校心理咨询室、线上平台）

*咨询形式：（如：个体咨询、家庭咨询[注明参与成员]、团体咨询[注明主题]）

*咨询师：

*记录人：（通常为咨询师本人）

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二、首次访谈（或初始访谈）设置与关系建立

*咨询师开场白与保密原则说明：

*“你好，[学生化名]，我是[咨询师姓名]，是这里的心理老师/咨询师。欢迎你来到咨询室。首先，我想告诉你，在这里我们聊的内容，除了涉及你或他人生命安全、违反法律法规等特殊情况之外，都是保密的。这意味着我不会把我们今天谈话的内容随便告诉其他人，包括你的老师和家长，除非得到你的同意，或者在我刚才说的那些必须报告的特殊情况下。你能理解吗？”

*（根据学生反应，进一步解释保密原则及其例外情况，确保学生理解。）

*营造安全、尊重、接纳的氛围：

*（语气温和，眼神关注，身体微微前倾，保持开放姿态。）“今天你来到这里，是有什么想和我聊聊的吗？或者，你希望通过我们的谈话，获得一些什么样的帮助呢？”

*“在接下来的时间里，你可以自由地表达你的想法和感受，不需要有什么顾虑。我会在这里认真听你说。”

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三、主诉与问题呈现

*引导学生表达：

*咨询师：“最近这段时间，你感觉怎么样？有没有什么事情让你觉得不开心、有压力，或者让你感到困惑的？”

*咨询师：“能具体和我说说吗？比如，这种情况大概持续多久了？在什么时候或者什么情况下，你会感觉更明显一些？”

*学生主诉记录：

*（详细、客观记录学生口述的主要困扰、情绪体验、行为表现等。尽量使用学生的原话，或提炼核心意思。）

*例如：“学生表示最近一个多月以来，感觉学习压力很大，尤其是数学科目，上课听不懂，作业也不会做，考试成绩下滑明显。因此感到很焦虑、沮丧，晚上有时候会睡不着觉，担心父母和老师失望。最近不太想和同学说话，有时候会一个人发呆。”

*相关情境与事件描述：

*（记录与主诉相关的具体生活事件、人际关系、学习情况等。）

*例如：“学生提到，本学期新换了数学老师，讲课节奏比较快，自己很难跟上。上个月的数学单元测验成绩较上学期期末下降了很多，回家被父亲批评了几句，之后对数学就更没信心了。”

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四、个人成长史与相关背景信息收集（根据情况选择性深入）

*家庭环境：

*（简要了解家庭成员构成、亲子关系、家庭氛围、教养方式等。）

*例如：“家中有父母和一个youngersibling。学生认为父亲比较严厉，母亲相对温和但也比较关注成绩。”

*学校适应：

*（学习情况、师生关系、同伴交往、校园生活满意度等。）

*例如：“与同学关系尚可，有两三个比较要好的朋友，但最近因为情绪低落，交往减少。与其他老师关系融洽，唯独对数学老师有些畏惧。”

*个人兴趣与优势：

*（了解学生的特长、爱好、曾经的成功体验等，发掘积极资源。）

*例如：“学生喜欢画画，觉得画画的时候能让自己放松一些。小学时曾获得过绘画比赛的奖项。”

*重要生活事件：

*（如转学、亲人离世、重大疾病等可能对学生产生影响的事件。）

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五、评估与初步诊断（谨慎进行，尤其对未成年人）

*情绪状态评估：

*（焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等情绪的性质、程度、持续时间。）

*例如：“主要表现为焦虑情绪（对学业的担忧）和抑郁情绪（沮丧、兴趣减退），程度为中等，持续约一个月。伴有睡眠轻度困扰。”

*认知功能评估：

*（注意力、记忆力、思维方式、自我评价等。）

*例如：“注意力在学习数学时难以集中。存在对自身能力的负性评价（‘我学不好数学了’），有一定的灾难化思维（‘考不好将来就完了’）。”

*行为表现评估：

*（退缩、回避、攻击、强迫行为等。）

*例如：“出现社交退缩行为，对数学学习有回避倾向（如拖延数学作业）。”

*社会功能评估：

*（学习效率、人际交往、日常生活自理等方面是否受到影响。）

*例如：“学习效率下降，数学学习受到明显影响。社交功能轻度受损。日常生活自理正常。”

*初步评估/问题判断：

*（基于以上信息，对学生的问题性质、严重程度进行初步判断，如：适应障碍、学习压力相关的情绪问题、人际关系困扰等。避