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急性肺栓塞临床诊断指南解析

急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism,APE）作为一种潜在致命性的心血管急症，其诊断的及时性与准确性直接关系到患者的预后。由于其临床表现缺乏特异性，从无症状到猝死，跨度极大，给临床诊断带来了不小的挑战。本文旨在结合最新临床指南，对急性肺栓塞的诊断流程、关键技术及临床决策要点进行深入解析，以期为临床实践提供清晰的指引。

一、高危人群识别与临床疑诊：诊断的起点

急性肺栓塞的诊断首先依赖于临床医生对该病的警惕性。对于存在危险因素的患者，一旦出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血等症状，应高度怀疑APE的可能。

危险因素的识别是疑诊的重要依据。经典的Virchow三要素——静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态，仍是评估风险的基础。常见的危险因素包括：近期手术史（尤其是骨科、腹部或盆腔大手术）、创伤或骨折、长期卧床或制动、恶性肿瘤（特别是晚期或接受化疗者）、妊娠及产褥期、口服避孕药或激素替代治疗、既往静脉血栓栓塞症（VTE）病史、家族性血栓形成倾向等。此外，年龄增长本身也是一个独立的危险因素。

临床表现的多样性要求医生具备综合分析能力。APE最常见的症状为呼吸困难，但需注意其程度和诱因；胸痛可为胸膜炎性或心绞痛样；晕厥可能是APE的唯一或首发症状，提示大面积栓塞的可能。体征方面，呼吸急促是最常见的体征，心动过速、血压变化（早期可正常或升高，晚期或严重者降低）、发绀、颈静脉充盈或怒张、肺部湿性啰音、下肢不对称肿胀及压痛等均有提示意义。然而，这些症状和体征均非特异性，需结合整体情况判断。

临床可能性评分是量化评估疑诊程度的有效工具，有助于规范诊断流程并减少不必要的检查。目前广泛应用的包括Wells评分和改良Geneva评分。这些评分系统基于临床症状、体征及危险因素，将患者分为低、中、高临床可能性组。对于低或中度临床可能性的患者，D-二聚体检测具有重要的排除价值；而对于高度临床可能性的患者，则需直接进行影像学检查。

二、诊断手段的合理选择与应用：从筛查到确诊

在临床疑诊的基础上，合理选择诊断性检查是明确APE诊断的关键。

D-二聚体检测因其高敏感性和阴性预测值，在APE诊断中主要用于排除低至中度临床可能性患者。其原理是血栓形成时纤维蛋白降解产物增加。然而，D-二聚体水平升高可见于多种情况，如感染、肿瘤、手术、创伤、妊娠等，因此其特异性较低，阳性结果不能确诊APE。对于高度临床可能性患者或已有明显临床表现提示APE者，D-二聚体检测的阴性预测值下降，此时不建议将其作为排除依据。此外，D-二聚体水平随年龄增长而升高，对于老年患者（如50岁），采用年龄校正的临界值（如年龄×10μg/L）可提高其特异性，减少不必要的影像学检查。

影像学检查是确诊APE的核心手段。

*CT肺动脉造影（CTPA）目前已成为诊断APE的一线影像学方法。它能清晰显示肺动脉内栓子的部位、形态和范围，同时可评估肺实质和胸腔情况。CTPA的优势在于敏感性和特异性均较高，且检查迅速、普及性好。其主要局限性包括辐射暴露、造影剂过敏风险及对肾功能的潜在影响。对于临床高度怀疑APE而CTPA阴性的患者，仍需结合临床情况谨慎判断，必要时进一步检查或短期随访。

*核素肺通气/灌注显像（V/Q显像）曾是APE诊断的主要方法，尤其适用于CTPA禁忌（如严重肾功能不全、造影剂过敏）或孕妇等患者。其诊断价值主要基于肺段水平的灌注缺损与通气显像不匹配。典型的“不匹配”缺损高度提示APE。但在肺部存在基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺炎）时，其解读难度增加。

*超声检查包括下肢静脉超声和心脏超声。下肢静脉超声可发现深静脉血栓（DVT），从而为APE的诊断提供间接证据，因为约70%-90%的APE患者存在DVT。心脏超声虽不能直接显示肺动脉栓子，但其对评估右心功能不全具有重要价值，可发现右心室扩大、室壁运动异常、肺动脉高压等征象，对于识别高危APE（如血流动力学不稳定）意义重大。

*肺动脉造影作为传统的“金标准”，因其有创性、操作复杂及潜在并发症，目前已很少作为首选诊断方法，主要用于复杂病例的鉴别诊断或介入治疗（如导管溶栓、取栓）的同时进行。

三、危险分层与预后评估：指导治疗决策

APE诊断明确后，并非所有患者都需要相同的治疗强度，因此进行危险分层以评估预后、指导治疗至关重要。

危险分层主要基于血流动力学状态、右心功能不全及心肌损伤标志物。

*高危APE（大面积APE）：以血流动力学不稳定为特征，表现为持续性低血压（收缩压90mmHg或较基础值下降≥40mmHg并持续15分钟以上，排除其他原因）、休克或心脏骤停。此类患者病情危重，死亡率高，需紧急再灌注治疗（如溶栓、手术取栓）。

*中危APE（次大面