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2025年心肺复苏康复评估协议

合同编号：[2025]-CPRRA-[XXXX]

甲方（评估机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人：________________

联系方式：____________________

资质证书编号：________________

乙方（患者/监护人）：

患者姓名：____________________

身份证号：____________________

联系方式：____________________

住址：________________________

监护人信息（如需）：

姓名：____________________

与患者关系：________________

身份证号：____________________

联系方式：____________________

鉴于条款：

1.乙方因心脏骤停接受心肺复苏（CPR）治疗后，目前处于康复阶段，需接受专业的心肺复苏后康复评估，以明确身体状况、功能障碍及康复潜力。

2.甲方是具备合法资质的康复评估机构，拥有专业的评估团队和设备，能够提供心肺复苏后康复评估服务。

3.双方本着平等自愿、诚实信用原则，经协商一致，就2025年度心肺复苏康复评估相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条评估目的

1.1全面评估患者心肺复苏后生理功能、心理状态及社会适应能力，包括但不限于：

（1）心肺功能：心功能（如心率、血压、心输出量、运动耐力）、肺功能（如呼吸频率、血氧饱和度、通气功能）；

（2）神经功能：意识状态、认知功能（如记忆力、注意力）、肢体运动功能（如肌力、肌张力、平衡能力）、感觉功能；

（3）心理社会功能：情绪状态（如焦虑、抑郁）、创伤后应激反应、社会支持系统；

（4）日常生活活动能力（ADL）：如进食、穿衣、洗漱、行走等基本自理能力；

（5）并发症筛查：如压疮、深静脉血栓、肺部感染、缺氧性脑病等。

1.2根据评估结果，为患者制定个性化康复治疗计划，判断康复预后，为后续康复干预、医疗资源配置及家庭护理提供依据。

第二条评估范围与内容

甲方根据乙方心肺复苏治疗情况及康复需求，提供以下评估服务：

（1）基础信息采集：病史回顾（CPR原因、抢救时间、复苏后治疗史）、用药史、过敏史、生活习惯等；

（2）心肺功能评估：静态心电图、运动负荷试验（如6分钟步行试验）、肺功能检测（FEV1、FVC等）、血气分析；

（3）神经功能评估：格拉斯哥昏迷量表（GCS）、简易精神状态检查（MMSE）、Fugl-Meyer运动功能评定、肌力（MMT）分级；

（4）心理社会评估：焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、创伤后应激障碍检查量表（PCL-5）；

（5）日常生活能力评估：Barthel指数评定、功能独立性评定（FIM）；

（6）并发症筛查：压疮风险评估（Braden量表）、深静脉血栓风险评估（Caprini评分）、肺部听诊及影像学检查（如CT）。

第三条评估方式与流程

3.1评估时间：

（1）首次评估：本协议生效后____个工作日内，甲方与乙方联系约定具体评估时间；

（2）定期评估：自首次评估之日起，每____个月进行1次定期评估，具体时间由甲方提前____个工作日通知乙方；

（3）临时评估：如乙方出现病情变化，可随时向甲方申请临时评估，甲方应在接到申请后____个工作日内完成。

3.2评估地点：甲方机构地址（________________________），或双方约定的其他地点（如乙方家中，需额外产生交通费用的，由乙方承担）。

3.3评估人员：甲方指派由康复医师、康复治疗师、心理治疗师等专业人员组成的评估团队，团队成员均具备国家认可的执业资格。

3.4评估流程：

（1）信息核对：乙方（或监护人）携带身份证、病历资料到评估地点，甲方核对身份信息；

（2）初步沟通：评估团队与乙方（或监护人）沟通病情、康复需求及评估流程；

（3）实施评估：按照本协议第二条约定的项目逐项进行评估，必要时使用专业设备；

（4）结果记录：评估人员客观记录评估数据，由乙方（或监护人）确认签字；

（5）报告出具：甲方在评估完成后____个工作日内，出具《心肺复苏康复评估报告》。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）权利：①要求乙方提供真实、完整的病史资料；②依据评估规范对乙方进行评估，拒绝乙方不合理要求；③按约定收取评估费用。

（2）义务