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口腔根管病历管理规范

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CATALOGUE

02

术前诊断规范

03

治疗流程记录

04

术中并发症管理

05

术后追踪体系

06

病历存档规范

01

病历基础信息

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病历基础信息

PART

患者身份识别标准

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确保患者姓名与身份证或其他证件一致，以避免病历混淆。

姓名识别

核实患者年龄，确保治疗方案的适用性和安全性。

年龄确认

准确记录患者性别，以用于后续治疗和统计分析。

性别记录

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02

记录患者电话、地址等联系方式，便于随访和紧急联络。

联系方式

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主诉与现病史记录

主诉记录

详细记录患者就诊时的主要症状或问题，如疼痛、肿胀等。

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现病史

询问并记录患者主诉的发生时间、发展过程、症状变化及曾采取的治疗措施。

02

口腔检查

详细记录口腔内病变部位、范围、性质等，必要时附图说明。

03

诊断依据

根据主诉和口腔检查，初步给出诊断依据和鉴别诊断。

04

既往口腔治疗史整合

既往口腔疾病

治疗情况

牙齿状况

风险评估

记录患者曾患过的口腔疾病，包括龋齿、牙周病、口腔外科手术等。

详细记录患者既往的口腔治疗情况，包括治疗时间、方案、效果及用药史。

总结患者牙齿的健康状况，如龋齿数量、牙周病程度等。

根据既往口腔治疗史，评估患者再次接受治疗的风险和难度。

02

术前诊断规范

PART

记录患者疼痛部位、程度、性质，评估牙髓活力。

疼痛评估

评估根尖周组织病变情况，检查牙齿有无叩痛。

叩诊检查

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口腔内牙齿、牙周、黏膜、舌、唾液分泌等全面检查。

口腔检查

检查患牙松动程度，评估牙齿稳固性。

松动度检查

临床检查项目清单

影像学评估标准

评估根尖周病变范围、根管形态、根管填充情况等。

牙片

了解全口牙齿情况，评估患牙在牙列中的位置。

全景片

三维影像技术，提供根管系统立体图像，辅助诊断疑难病例。

CBCT

根管解剖形态分析

根管数目

根管分叉情况

根管弯曲度

根管钙化程度

了解患牙根管数量，避免遗漏。

评估根管弯曲程度，为根管治疗器械的选择和操作方法提供参考。

分析根管是否存在分叉，确定治疗方案。

评估根管钙化程度，为根管治疗难度和预后提供依据。

03

治疗流程记录

PART

开髓路径选择依据

牙体解剖结构

根据牙齿的解剖结构，选择合适的开髓路径，确保根管治疗器械能够顺利进入根管。

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病变范围

根据病变范围确定开髓路径，确保治疗能够覆盖所有受影响的区域。

02

牙冠情况

考虑牙冠的完整性和稳固性，避免因开髓而导致牙冠劈裂。

03

根管预备技术参数

准确测量根管长度，确保治疗器械到达根尖孔，同时避免过度预备导致根尖孔扩大。

根管长度测量

根管锥度设计

根管冲洗

根据根管形态和器械特点，设计合理的根管锥度，确保根管预备后形状稳定，有利于充填。

使用适当的冲洗液和冲洗技术，清除根管内的坏死组织、细菌及其代谢产物，提高根管治疗成功率。

充填材料与方法

充填材料选择

根据根管治疗的需求，选择具有良好密封性、抗菌性和生物相容性的充填材料。

充填方法

充填后处理

根据根管形态和充填材料的特性，选择合适的充填方法，如冷牙胶侧方加压充填法、热牙胶垂直加压充填法等，确保充填紧密、无缝隙。

充填完成后，对牙冠进行修复或暂时封闭，以保护牙齿免受进一步损伤，同时观察治疗效果。

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04

术中并发症管理

PART

器械分离处理预案

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包括器械疲劳、根管弯曲、器械设计缺陷等。

器械分离原因

根据具体情况决定是否取出分离器械，如果无法取出，需评估保留风险。

取出或保留

及时拍X片确定分离器械的位置，评估根管壁完整性和根尖周组织情况。

器械分离处理

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包括根尖诱导成形术、根尖手术等，以及定期观察。

后续治疗

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根管偏移原因

包括根管弯曲、器械操作不当等。

偏移矫正方法

使用根管锉或根管扩大器械沿根管方向进行疏通和矫正。

矫正后评估

通过X片检查根管形态和根尖位置，确保根管通畅度和充填效果。

预防措施

术前评估根管形态，选择合适的器械和操作方法。

根管偏移矫正方案

冲洗液过敏应对措施

冲洗液过敏症状

过敏处理

抗过敏治疗

预防措施

包括疼痛、肿胀、皮疹等。

立即停止使用过敏的冲洗液，改用生理盐水或蒸馏水冲洗根管。

根据过敏症状给予抗过敏药物，如扑尔敏等。

了解患者过敏史，选择合适的冲洗液，并在使用前进行过敏试验。

05

术后追踪体系

PART

评价根管治疗后的疼痛情况，记录疼痛的性质、程度、持续时间及缓解情况。

观察术后根尖周组织的肿胀程度，记录肿胀的范围、颜色、质地及消退情况。

评估根管治疗后的咬合情况，包括咬合稳定性、牙齿松动度及咬合疼痛等。

检查根管充填是否到位，是否有超填或欠填情况，以及充填材料的密合度。

短期复查指标设定