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2025年隐形矫正医疗纠纷协议

甲方（医疗机构）：名称：________________统一社会信用代码：________________法定代表人：________________地址：________________医疗机构执业许可证编号：________________诊疗科目：________________

乙方（患者/监护人）：姓名：________________身份证号：________________联系方式：________________住址：________________（若为未成年人，监护人信息：姓名：________________与乙方关系：________________身份证号：________________）

第一条纠纷事实确认

1.1乙方于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受隐形矫正治疗，治疗目的为______（如“牙齿排列不齐矫正”），采用______品牌隐形矫治器，共______个阶段。

1.2双方确认，本次纠纷争焦点为：______（可多选，并具体说明）（1）矫正效果未达预期（如牙齿排齐度、咬合关系改善不明显）；（2）出现并发症（如牙根吸收、牙龈萎缩、颞下颌关节紊乱等）；（3）医疗过错（如方案设计不合理、操作不当、未履行告知义务等）；（4）服务问题（如沟通不及时、矫治器质量问题等）。

1.3双方确认，以上事实为纠纷基础，无其他未披露的争议事项。

第二条责任认定

2.1经双方协商（或经______医疗鉴定机构鉴定，鉴定编号：______），对责任承担达成一致：______（如“甲方承担主要责任，占比70%；乙方承担次要责任，占比30%”或“甲方承担全部责任”或“双方均无责任”）。

2.2责任认定依据为：______（如“双方共同委托的医疗鉴定意见”“诊疗记录分析”“专家论证会结论”）。

第三条赔偿方案

3.1赔偿范围及计算方式：（1）直接损失：后续治疗费______元（需提供甲方出具的预算清单）；（2）间接损失：误工费______元（按乙方实际误工天数______天×平均日工资______元计算，附收入证明）、护理费______元（按当地护工标准______元/天×护理天数______天）、营养费______元（按甲方建议营养期______天×______元/天）；（3）精神损害抚慰金______元；（4）其他费用：交通费______元（凭票据报销）、鉴定费______元（由______承担）。

3.2赔偿总额：人民币______元（大写：__________________）。

3.3支付方式与期限：甲方于本协议签署后______个工作日内通过银行转账（乙方指定账户：户名______，开户行______，账号______）或现金一次性支付全部赔偿款。

3.4税费承担：本赔偿款为______（如“税后金额，甲方已承担相关税费”或“税前金额，税费由乙方自行承担”）。

第四条权利义务终结

4.1乙方在收到甲方全部赔偿款后，不得就本次纠纷再向甲方主张任何权利（包括但不限于医疗费、误工费、精神损害赔偿等），不得通过投诉、信访、诉讼、仲裁等方式再次主张。

4.2甲方按约定支付赔偿款后，乙方需配合甲方办理相关手续（如签署收款确认书、返还病历资料原件等）。

4.3双方确认，本次纠纷相关病历资料、鉴定报告等由______（甲方/双方共同）封存，乙方不得擅自复制、传播或用于其他用途。

第五条保密条款

5.1双方承诺，对协议内容（包括赔偿金额、纠纷细节、责任认定等）及在协商过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私承担保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露（法律法规要求或司法机关依职权调取的除外）。

5.2保密期限为______（如“协议终止后5年”或“永久”）。

第六条协议生效与终止

6.1本协议自甲乙双方签字（甲方加盖公章）、乙方按手印之日起生效；若乙方为未成年人，需经监护人签字并按手印生效。

6.2甲方按约定支付全部赔偿款，乙方确认收款后，协议自动终止。

6.3本协议一式______份，甲方执______份，乙方执______份，______部门（如卫健委、医调委）备案______份，每份具有同等法律效力。

第七条争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向______（甲方所在地/乙方所在地/协议签订地）有管辖权的人民法院提起诉讼/或提交______仲裁委员会仲裁。

甲方（盖章）：________________法定代表人/授权代表（签字）：