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国家医保局5年追回约1200亿元：筑牢医保基金安全网的攻坚之战

一、1200亿追回背后：医保基金监管的“硬核”突破

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全直接关系到全民医疗保障的可持续性。2025年12月，全国医疗保障工作会议披露的一组数据引发广泛关注——“十四五”时期（2021-2025年），国家医保局通过多维度监管举措，累计追回医保资金约1200亿元。这一数字不仅是对医保基金安全守护的阶段性总结，更折射出我国医保监管体系在制度创新、技术赋能和执行力度上的显著突破。

“硬核”成果的背后，首先是监管手段的革新。其中，“四不两直”飞行检查的全面覆盖堪称关键一招。所谓“四不两直”，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场的检查方式。这种打破常规的突击检查，有效避免了被检查对象“临时准备”“掩盖问题”的可能，极大提升了检查的真实性和震慑力。5年间，这一检查模式实现全国所有省份全覆盖，成为打击欺诈骗保的“利剑”。数据显示，仅通过飞行检查发现的问题线索，就为追回资金提供了重要支撑，其覆盖广度和执行力度在医保监管史上前所未有。

科技赋能则为监管效率提升注入新动能。针对“回流药”倒卖等新型骗保行为，国家医保局创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条。这些看似“数字”的背后，是对每一盒药品从生产、流通到使用全链条的精准追踪。通过追溯码，监管部门能够快速锁定药品异常流动轨迹，例如同一批次药品在短时间内出现在不同地区的定点药店，或被多次重复报销，这些异常信号会被系统自动抓取并预警，从而精准打击通过“回流药”套取医保基金的违法行为。这种“以码管药”的技术手段，从源头上切断了骗保的关键链条，成为科技监管的典型范例。

此外，专项整治与日常监管的协同发力，构建起立体化的监管网络。“十四五”期间，国家医保局既针对医药领域腐败、群众身边不正之风等突出问题开展集中整治，又通过协议处理、行政处罚等日常监管手段持续施压。例如，对定点医疗机构的医保基金使用情况进行常态化审核，对异常高值诊疗项目、频繁换药等行为建立预警机制，将问题消灭在萌芽阶段。专项整治解决“存量问题”，日常监管遏制“增量风险”，两者形成互补，确保监管无死角、无盲区。

二、从“追回”到“规范”：打击医保领域乱象的深层意义

1200亿元的追回金额，不仅是经济损失的挽回，更是对医保领域乱象的有力震慑，其背后蕴含着维护社会公平、保障制度可持续的深层价值。

首先，这一成果斩断了医药腐败的利益链条。医保基金的使用涉及医疗机构、药品供应商、参保患者等多方主体，其中任何一个环节的腐败都可能导致基金流失。例如，部分医疗机构通过虚开处方、伪造病历、过度诊疗等方式套取基金，部分药品供应商与医疗机构勾结，通过抬高药价、倒卖“回流药”非法牟利。国家医保局在推进医药领域腐败整治中，将这些行为作为重点打击对象，通过追回资金、行政处罚、纳入信用黑名单等方式，形成“不敢腐、不能腐、不想腐”的高压态势。数据显示，5年间因涉及医保基金违法违规被处理的机构和个人数量显著下降，医药行业的营商环境得到有效净化。

其次，对“回流药”等新型骗保的打击，树立了监管应对复杂问题的示范效应。“回流药”是指患者通过医保报销购买药品后，将未使用的药品转卖给药贩，再由药贩伪装成正规药品回流到药店或医院，再次通过医保报销获利的行为。这种行为不仅导致医保基金重复支付，还可能因药品存储不当威胁患者健康。国家医保局通过追溯码技术和跨部门协作（如联合市场监管、公安部门），实现了对“回流药”链条的全环节打击。例如，通过追溯码锁定药品来源，通过监控药贩交易记录锁定关键人员，通过司法手段追究刑事责任。这种“技术+联动”的治理模式，为应对其他新型骗保行为（如利用互联网医疗虚构诊疗、伪造电子处方等）提供了可复制的经验。

更重要的是，1200亿元的追回，守护了医保基金的公平性和可持续性。医保基金遵循“大数法则”，依赖全体参保人的缴费形成Pool（资金池），用于支付参保人的医疗费用。任何骗保行为都是对其他参保人权益的侵害，会直接增加基金支出压力，甚至导致基金穿底风险。以2025年为例，我国基本医疗保险参保人数已超13.6亿，基金年度总收入约3.8万亿元，总支出约3.4万亿元，累计结存约4.2万亿元。尽管当前基金总体运行平稳，但随着人口老龄化加剧、医疗技术进步，基金支出压力持续增大。5年追回1200亿元，相当于为基金“增收”了约3.16%（以2025年基金总收入3.8万亿计算），有效缓解了基金运行压力，为应对未来的支出高峰赢得了缓冲空间。同时，这一成果也增强了群众对医保制度的信任——当他们看到监管部门有能力、有决心守护“救命钱”时，参保积极性和对制度的认同感会进一步提升。

三、未来监管升级：从“全覆盖”到“精准化”的路径探索

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