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医疗费用保险合同范本

第一条投保人、被保险人、保险人

（一）投保人：指与保险人订立保险合同，并按照合同约定支付保险费的【姓名/名称】。

（二）被保险人：指其健康状况、医疗需求受到本合同保障的人，【姓名/性别/出生日期/身份证号码】，与投保人的关系为【】。

（三）保险人：指【保险公司名称】，是本合同的承保人。

第二条保险期间

本合同保险期间为【起始年月日】起至【终止年月日】止。

第三条保险金额

（一）本合同约定【被保险人姓名】的【门诊医疗费用】保险金额为人民币【】元。

（二）本合同约定【被保险人姓名】的【住院医疗费用】保险金额为人民币【】元。

（三）本合同约定的门诊医疗费用保险金额与住院医疗费用保险金额【合并计算/分别计算】，年度累计赔付限额为人民币【】元。

第四条保险责任

（一）在本合同保险期间内，被保险人因疾病（不包括本合同第五条约定的责任免除情形）或意外伤害事故，在【指定医院范围】内接受治疗，由此产生的合理且必要的门诊医疗费用或住院医疗费用，保险人依照本合同约定承担赔付保险金责任。

（二）本合同就门诊医疗费用和住院医疗费用【合并/分别】承担赔付保险金责任。

（三）本合同约定的门诊医疗费用范围包括但不限于门诊挂号费、诊疗费、检查费、化验费、药费（含处方药及非处方药）、材料费等。

（四）本合同约定的住院医疗费用范围包括但不限于住院床位费、住院期间的护理费、手术费、检查费、化验费、药费、材料费等。

（五）【如适用】本合同还约定，在本合同保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，保险人按日给付住院津贴，每日金额为人民币【】元，每次住院津贴累计给付不超过【】天，年度累计给付不超过【】天。

第五条责任免除

（一）本合同责任免除条款包括但不限于以下情形：

1.既往症：指本合同生效前已患有的疾病，或症状已表现或已确诊，或已接受相关治疗的疾病。

2.生育、分娩及其相关并发症（因意外伤害导致的除外）。

3.美容整容、牙齿矫正、视力矫正（因意外导致除外）、康复治疗（非医疗必需部分）。

4.被保险人因违法行为、犯罪行为、酒驾、吸毒、斗殴、挑衅、自杀、自残行为造成的医疗费用。

5.战争、军事行动、恐怖活动、暴乱、核爆炸、核辐射、核污染及其他类似事件。

6.疫病防治、流行病防治、公共卫生事件等政府行为导致的隔离、封锁等措施产生的医疗费用。

7.香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区的医疗费用。

8.被保险人主诉非保险责任范围内的医疗费用。

9.未按国家卫生部门规定进行诊疗项目所产生的费用。

10.被保险人故意造成的自身伤害或医疗费用。

11.被保险人因遗传性疾病、先天性病患（因意外导致除外）造成的医疗费用。

12.被保险人因职业病造成的医疗费用。

13.保险合同约定的其他责任免除情形。

第六条免赔额与赔付比例

（一）本合同设定免赔额。被保险人每次因疾病或意外伤害发生的门诊医疗费用，保险人赔付前需扣除人民币【】元的免赔额。住院医疗费用【是否适用免赔额，如适用，金额为人民币】元。

（二）对于扣除免赔额后的合理且必要的医疗费用，保险人按照【百分比，如80%】的比例进行赔付，但每次赔付金额不超过对应的保险金额。

（三）【如适用】住院津贴的领取【不设免赔额/设免赔额人民币】元。

第七条保险金的申请与给付

（一）保险金的申请。被保险人发生保险事故，应在【】日内通知保险人，并按照保险人要求提供医疗费用原始发票、病历、诊断证明、费用清单、病历复印件、处方单、住院小结等证明材料。如需垫付医疗费用，被保险人应【先向保险人申请垫付/自行垫付后补交】。

（二）保险金的给付。保险人在收到被保险人提供的完整索赔材料后，应在【】日内进行审核。经审核符合本合同约定的，保险人按照本合同约定计算赔付金额，并将保险金【支付至被保险人指定账户/支付至医院/支付给被保险人】。保险金给付时，将扣除被保险人应自行承担的费用及免赔额等。

（三）争议处理。因本合同发生的任何争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向【被保险人住所地/投保人住所地/保险合同履行地】有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条投保人的权利与义务

（一）投保人应履行如实告知义务，对被保险人的健康状况、既往病史等重要信息进行如实告知。投保人有义务按照本合同约定按时足额支付保险费。

（二）投保人有权要求保险人履行合同约定的保险金给付义务，并有权了解保险合同的履行情况。

（三）投保人有权在本合同约定的期限内解除本合同，并按照约定退还相应的保险费。

第九条被保险人的权利与义务

（一）被保险人享有本合同约定的保险保障权利。

（二）被保险人应按照国家卫生部门