心血管内分泌科常见疾病下转治疗建议.docxVIP

慢性病病种：高血压

长期降压治疗；

随访：2周内（血压未达标者）随访一次、常规每3个月随访一次、1年进行年度评估一次；

随访内容：血压达标情况、服药依从性及不良反应、用药情况、生活方式管理、检查完成情况与结果。

复查：复查血常规/年、尿常规/年、血生化/年、心电图/年；

转诊：血压控制不良、疑难危重患者、不具备相关诊疗技术时上转。

慢性病病种：糖尿病

长期降糖治疗；

随访：每3个月随访一次、1年进行年度评估一次；

随访内容：症状、用药情况、生活方式管理、血压、心率、BMI、腰围、血糖（空腹+餐后2小时）、HbA1c、肝肾功能、血脂等；

复查：空腹+餐后血糖/月、糖化血红蛋白/3月、血常规/年、