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医院临床用血管理自查报告

为进一步规范我院临床用血管理，保障医疗质量与患者安全，切实提高临床用血合理性与安全性，根据国家及地方卫生行政部门关于临床用血管理的相关法律法规及标准要求，我院于近期组织开展了临床用血管理专项自查工作。本次自查旨在全面梳理我院临床用血各环节的管理现状，总结经验，发现问题，持续改进，以期为患者提供更优质、更安全的医疗服务。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

我院高度重视此次临床用血管理自查工作，成立了以分管副院长为组长，医务科、输血科（血库）、护理部、质控科及各临床科室主任为成员的自查工作小组。明确了自查范围，包括临床用血的组织管理、规章制度建设与执行、用血申请与审批、血液储存与发放、临床输血过程管理、输血不良反应监测与上报、输血医学知识培训与考核等各个环节。自查工作小组通过查阅文件资料、现场检查、抽查病历、访谈相关人员等多种方式，对我院临床用血管理工作进行了全面、细致的检查与评估。

二、自查发现的主要情况

（一）临床用血管理取得的成效与亮点

1.组织领导与制度建设逐步完善：我院已建立健全临床用血管理委员会，定期召开工作会议，研究解决临床用血管理中的问题。输血科（血库）作为临床用血管理的具体执行部门，职责明确。围绕临床用血管理的各个环节，我院已制定并下发了一系列规章制度和操作规程，如《临床用血管理办法》、《输血申请与审批制度》、《血液储存与发放管理制度》等，为规范临床用血行为提供了制度保障。

2.用血申请与审批流程基本规范：临床科室在用血前，基本能按照规定履行用血申请和审批手续。对于大量用血及特殊情况用血，能够执行相应的报批程序。输血科（血库）对用血申请单的规范性进行审核，对不符合要求的申请单予以退回并指导修正。

3.血液储存与发放管理严格有序：输血科（血库）严格按照血液储存条件要求进行血液保存，定期监测冰箱温度并记录。血液入库、出库均有严格的核对和登记手续，确保血液来源可追溯，去向明确。血液发放时，严格执行双人核对制度，核对内容包括患者信息、血型、血液品种、规格、有效期等，有效防范了差错事故的发生。

4.临床用血合理性得到一定重视：医院加强了对临床用血指征的宣传和培训，部分临床科室能够较好地掌握输血指征，主动开展成分输血和限制性输血。输血科（血库）定期对临床用血情况进行统计分析，并将结果反馈给临床科室，促进临床合理用血。

5.输血前检验与核对执行到位：严格执行输血前相容性检测规定，包括ABO血型、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查及交叉配血试验等。输血前，由两名医护人员共同核对患者信息、血液信息，确保无误后方可输注，有效保障了输血安全。

6.输血不良反应监测与上报机制初步建立：我院已建立输血不良反应上报制度，临床科室在发生输血不良反应后，能够按照规定及时上报输血科（血库）及相关部门。输血科（血库）对不良反应进行调查分析，并将结果反馈给临床，为改进输血工作提供依据。

7.人员培训与考核持续开展：定期组织全院临床医师、护士及输血科（血库）人员参加输血相关知识培训，内容包括输血政策法规、临床输血技术规范、输血不良反应识别与处理等，并进行相应考核，提升了相关人员的业务素质和安全意识。

（二）存在的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院临床用血管理工作仍存在一些薄弱环节和亟待改进的问题：

1.制度执行的深度与广度有待加强：部分规章制度虽然制定，但在实际执行过程中，个别科室和人员存在理解不到位、执行不严格的现象。例如，用血申请单填写的完整性和规范性仍有提升空间，个别申请单存在项目填写不全或字迹潦草等问题。

2.临床用血申请与审批流程的信息化支持不足：目前我院用血申请与审批流程部分环节仍依赖人工操作，信息化程度不高，一定程度上影响了工作效率和信息追溯的便捷性。

3.临床用血指征把握的精准性有待进一步提高：尽管医院强调合理用血，但在个别病例中，仍存在对输血指征把握不够精准的情况，如对于血红蛋白水平处于临界值的患者，输血决策的循证依据不够充分，存在少量非必要输血的潜在风险。

4.输血不良反应上报的及时性与规范性需提升：虽然建立了上报机制，但个别临床科室对输血不良反应的识别不够敏锐，或存在上报不及时、报告内容不够详尽的情况，影响了对不良反应的及时分析和处理。

5.临床用血过程记录的规范性有待改善：部分病历中，输血前评估、输血过程观察及输血后效果评价的记录不够详实、规范，未能完全体现输血的全过程管理。

6.信息化管理系统功能有待优化：现有输血管理信息系统与医院整体HIS系统的对接融合度不够高，血液库存预警、用血合理性智能审核等功能尚未完全实现，对临床用血的动态监管和科学决策支持不足。

7.持续改进机制的有效性需增强：虽然定期进行用血数