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2025/12/31慢性病管理进展汇报汇报人：WPS

CONTENTS目录01慢性病管理现状02慢性病管理成果03慢性病管理问题04慢性病管理未来计划

慢性病管理现状01

管理覆盖范围覆盖人群规模截至2023年，我国慢性病管理覆盖人群达4.5亿，其中高血压患者管理率达65.7%，糖尿病患者规范管理率提升至72.3%。地域覆盖情况全国已建立3.4万个社区健康服务中心，覆盖98.6%的城市社区和85.3%的农村行政村。

管理覆盖范围疾病种类覆盖目前已纳入高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等12种常见慢性病管理体系。管理服务覆盖提供包括健康评估、用药指导、定期随访、康复干预等全周期健康管理服务，年服务量超10亿人次。

管理模式概况社区网格化管理模式以上海某社区为例，将慢性病患者按区域划分网格，由家庭医生团队定期上门随访，2023年该社区患者规范服药率提升至89%。“互联网+慢性病管理”模式北京某三甲医院推出在线复诊平台，患者可通过APP上传血糖、血压数据，医生远程调整用药方案，2024年平台注册患者超12万。

慢性病管理成果02

患者健康指标改善血压控制达标率提升某社区卫生服务中心实施慢性病管理项目后，高血压患者血压控制达标率从58%升至76%，患者定期监测率提高40%。血糖管理成效显著通过饮食干预与运动指导，2023年某医院糖尿病患者糖化血红蛋白平均值下降0.8%，并发症发生率降低12%。

患者健康指标改善血脂异常改善明显某企业员工健康管理计划中，参与慢性病管理的员工低密度脂蛋白达标率提升28%，心血管风险评估等级下降一级。体重指数趋于正常某健康管理机构跟踪数据显示，参与慢性病管理的肥胖患者BMI均值下降2.3kg/m2，腰围达标人数增加35%。

医疗资源利用优化分级诊疗体系完善通过“基层首诊、双向转诊”机制，2023年某省基层慢性病就诊率提升至65%，缓解三甲医院接诊压力。智慧医疗平台应用某市搭建慢性病管理云平台，整合电子病历与检查数据，医生随访效率提升40%，患者重复检查率下降25%。家庭医生签约服务深化截至2024年，某社区家庭医生对高血压患者签约覆盖率达82%，上门随访频次增加至每月1次，急诊率降低18%。

患者满意度提升个性化随访服务优化某三甲医院为糖尿病患者提供每月1次电话随访+季度家庭访视，2023年患者满意度较上年提升12%，达92分。线上问诊便捷性改善慢性病管理平台上线7×24小时在线问诊功能，北京某社区患者平均响应时间缩短至8分钟，好评率96%。

患者满意度提升健康宣教形式创新采用VR技术模拟慢性病并发症场景，结合短视频科普，上海试点社区患者健康知识掌握率提升28%，满意度达94%。关怀活动温暖人心开展“慢性病患者关爱月”活动，组织医生上门送药、心理疏导，广州某区参与患者满意度调查显示“非常满意”占比达85%。

慢性病管理问题03

专业人才短缺社区网格化管理模式以上海徐汇区为例，将社区划分为网格单元，由家庭医生团队定期上门随访，2023年辖区慢性病规范管理率达89.2%。“三师共管”模式福建厦门推行由全科医师、专科医师和健康管理师组成团队，为糖尿病患者提供个性化方案，患者血糖达标率提升15%。

患者依从性不足分级诊疗体系建设通过构建“基层首诊、双向转诊”机制，如杭州市分级诊疗试点，基层门诊慢性病就诊占比提升至65%，缓解大医院压力。智慧医疗资源调配某省运用AI调度系统，实时监控区域医疗资源，使慢性病患者检查预约等待时间缩短40%，提升资源周转效率。家庭医生签约服务深化上海市推行家庭医生“1+1+1”签约模式，签约慢性病患者规范管理率达82%，减少非必要住院需求。

管理资金缺口血压控制达标率提升某社区卫生服务中心通过定期随访与用药指导，高血压患者血压达标率从58%升至76%，减少并发症风险。血糖监测依从性提高某市糖尿病管理项目中，智能血糖仪使用率达82%，患者月均监测次数增加至12次，糖化血红蛋白均值下降0.8%。

管理资金缺口血脂异常改善比例增长某三甲医院慢性病管理项目显示，通过饮食干预与运动计划，血脂异常患者达标比例一年内提升23%，他汀类药物使用率降低15%。体重管理成效显著某健康管理机构开展的慢性病患者体重管理计划，参与患者平均减重4.2公斤，BMI达标率较干预前提高31%。

慢性病管理未来计划04

人才培养策略基层医疗机构覆盖截至2023年，全国832个贫困县实现县级中医医院全覆盖，乡镇卫生院慢性病管理门诊设置率达92%。重点人群筛查覆盖2022年国家慢病综合防控示范区对35岁以上居民高血压筛查覆盖率达65%，糖尿病达58%。

人才培养策略区域协作网络覆盖长三角地区建立跨省慢病管理联盟，实现上海瑞金医院与苏浙皖基层医疗机构数据互通。数字