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2025年医疗保险理赔协议

甲方：XX人寿保险股份有限公司

乙方：[投保人姓名]

身份证号码/统一社会信用代码：[乙方证件号码]

联系地址：[乙方联系地址]

联系电话：[乙方联系电话]

###第一条合同基本信息与背景

1.1本协议编号：RLPT2025XXXX

1.2签订日期：2025年XX月XX日

1.3主保险合同名称及编号：《XX医疗保险合同》（合同编号：XXXXXX），本协议为该主保险合同的组成部分，与主合同具有同等法律效力。

1.4协议目的：为明确甲乙双方在医疗保险理赔中的权利义务，依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民法典》等法律法规及主保险合同约定，特订立本协议。

###第二条理赔范围

2.1住院医疗费用：包括床位费（每日限额不超过当地医保标准）、膳食费（按实际发生或固定标准）、护理费（需符合医嘱）、检查费（临床必需）、治疗费、手术费、药品费（区分社保目录内与目录外，目录外赔付规则按2.5执行）、材料费（符合临床必需且合理）。

2.2门诊医疗费用：特定门诊（肾透析、肿瘤放化疗、器官移植后抗排异治疗）费用；急诊费用（需提供急诊病历，明确“抢救”定义）；住院前后30日内门急诊费用（与本次住院相关疾病）。

2.3其他约定费用：慢性病长期门诊费用（高血压、糖尿病并发症治疗）。

2.4不纳入理赔范围的费用：整形、美容、减肥、非疾病治疗（体检、疫苗接种）、疗养、康复性治疗（除非合同约定）、第三方责任导致的医疗费用（除非合同约定）。

2.5社保目录外费用赔付规则：目录外费用按50%赔付，年度累计赔付不超过主合同约定的“目录外费用年度限额”。

###第三条理赔条件

3.1保险事故发生：

（1）疾病：需符合主合同约定的“疾病定义”（如恶性肿瘤依据病理学诊断，符合世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》）；

（2）意外伤害：需满足“外来、突发、非本意、非疾病”四要素，并提供意外事故证明（交通事故责任认定书、公安机关证明）。

3.2就医合规性：需在主合同约定的“定点医院”就诊（二级及以上公立医院，或甲方认可的民营医院、外资医院），急诊可先在非定点医院就诊，但需在48小时内转入定点医院，否则转入前费用按70%赔付。

3.3时间有效性：保险事故发生在主合同“保障期间内”（以住院日期或门急诊就诊日期为准），且在“保险金申请时效内”（事故发生之日起2年内）。

3.4其他条件：已通过基本医疗保险结算（若合同约定“社保结算后赔付”），且未违反主合同的“如实告知义务”（如投保前未告知的既往症）。

###第四条理赔材料

4.1基础材料：理赔申请书（乙方签字/盖章）、身份证明（乙方身份证、被保险人身份证，不同需提供关系证明如户口本）、受益人身份证明及授权委托书（若受益人申请）。

4.2医疗材料：病历首页、出院小结、诊断证明（加盖医院公章）、医疗费用发票原件（或复印件加盖财务章）、费用明细清单（列明药品、诊疗项目、单价、数量）、社保结算单（注明“社保已赔付金额”）。

4.3其他材料：意外事故需提供事故证明、司法鉴定报告（涉及伤残）；特殊疾病（艾滋病）需提供检测报告；境外材料需经公证及翻译。

4.4材料要求：真实、完整、清晰，复印件注明“与原件一致”并由乙方签字；虚假材料导致甲方损失的，甲方有权追偿并追究法律责任。

###第五条理赔流程

5.1报案：乙方需在事故发生后10日内通过甲方客服热线（955XX）、官方APP或线下网点报案，告知事故时间、地点、原因、就诊医院等信息。

5.2材料提交：乙方应在报案后30日内提交完整材料，逾期且无正当理由的，甲方不予受理。

5.3受理与审核：甲方收到材料后5日内审核，材料齐全则出具《受理通知书》，不全则通知补正（补正时限10日）。

5.4核定：甲方应在受理后30日内完成核定，复杂案件（伤残鉴定、第三方责任）可延长至60日，书面通知乙方。核定结果：

（1）同意赔付：出具《理赔决定通知书》，明确赔付金额、支付方式（银行转账）及支付时限（10日内）；

（2）拒赔：出具《拒赔通知书》，说明理由及法律依据，告知乙方异议处理权利。

5.5异议处理：乙方对核定结果有异议的，可在收到通知后15日内申请复核，甲方应在15日内重新核定并书面答复；对复核结果不服的，可通过诉讼或仲裁解决。

###第六条理赔金额计算

6.1赔付基数：符合理赔范围的医疗费用-社保已赔付金额-免赔额（年度绝对免赔额1万元，社保已赔付部分不计入免赔额）。

6.2赔付比例：

（1）社保目录内费