职业病尘肺门诊病历模板.docx

职业病尘肺门诊病历模板

患者姓名：张三性别：男年龄：56岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：煤矿工人就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日记录人：李XX（执业医师）

主诉：反复咳嗽、咳痰伴活动后气短3年，加重1月。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现咳嗽，以晨起及夜间为著，初为阵发性干咳，后渐出现白色黏痰，量少（约5-10ml/日），无痰中带血，未予重视。此后症状呈进行性加重，1年前爬2层楼梯时出现气短，休息5分钟可缓解；近1月因受凉后咳嗽频率增加（白天约10-15次/小时），痰量增多（约20-30ml/日），转为黄白色黏痰，活动耐量显著下降，平地步行100米