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女婴术后离世应成医疗行业警钟

一、生命消逝背后：一场本可避免的悲剧

2025年深秋，一则”5月龄女婴心脏术后离世”的消息刺痛了无数人的心。据家属在社交平台披露，这名早产一个月的女婴因”房间隔缺损”被宁波大学附属妇女儿童医院收治，原计划2.5至3小时的心脏手术，实际耗时7小时10分钟，患儿最终在术后当晚不幸夭折。更令人揪心的是，宝宝离世时”眼角还挂着泪，嘴巴闭不牢”——这个未及半岁的小生命，带着对世界的眷恋与不甘，永远停在了生命的起点。

事件发酵后，宁波市卫健委于12月14日发布的情况通报，揭开了这场悲剧的关键细节：医疗团队对手术风险评估不足、操作存在过失、术中突发情况未及时告知家属、术后监护处置存在缺陷；涉事医院则被查实存在医疗质量安全制度落实不到位、风险防范能力不足、应急处置不力、人文关怀缺乏等问题。从术前评估流于形式，到术中操作疏漏，再到术后监护失当，这条稚嫩生命的消逝，暴露出的是全流程的医疗安全漏洞。正如网友所言：“从术前到术后全是问题”——当每个环节都在”踩线”，悲剧的发生或许只是时间问题。

二、医疗安全之殇：制度与敬畏的双重失守

这场悲剧的本质，是医疗安全底线的全面失守。对于5月龄的婴儿而言，心脏手术本就是高风险操作。医学研究显示，婴幼儿心脏手术死亡率虽随技术进步逐步降低，但仍显著高于成人手术，其对术前评估的精准度、术中操作的精细化、术后监护的严密性均有更高要求。然而在这起事件中，多个关键环节的”失守”令人震惊：

其一，术前风险评估形同虚设。根据家属提供的病例，患儿术前已被评估为”病危”且合并其他病症，这种情况下本应启动多学科会诊，对手术指征、风险预案进行反复推敲。但通报显示，医疗团队对风险的预判仅停留在纸面，未针对婴幼儿特殊体质制定个性化方案，甚至可能存在”过度医疗”的嫌疑——当医生将手术视为常规操作，却忽视了婴儿器官发育未成熟、代偿能力薄弱的客观事实，风险已悄然埋下。

其二，术中操作与沟通严重失范。手术时间从计划的3小时延长至7小时10分钟，这本身就是异常信号。医学规范要求，当手术时长超出预期1/3时，术者应向家属说明情况并重新评估风险。但家属直至术后才得知手术超时，且未获任何关于突发状况的解释。更关键的是，通报明确提及”手术操作存在过失”，虽未具体说明，但结合婴幼儿心脏手术的特殊性，可能涉及血管损伤、心肌保护不足等技术问题，这些失误对脆弱的婴儿而言，往往是致命打击。

其三，术后监护流于形式。术后是高风险手术患者的”黄金观察期”，需24小时严密监测生命体征，及时处理并发症。但通报指出”术后监护处置有缺陷”，意味着医护人员可能未及时发现病情恶化的早期迹象，或对突发状况（如心律失常、低心排综合征）的处置不够及时。从患儿”术后当晚离世”的时间线看，监护环节的疏漏直接导致了悲剧的不可逆转。

这些问题的背后，是医疗质量安全制度的全面失效。涉事医院被查实”制度落实不到位”，反映出其内部质控体系存在严重漏洞：术前讨论是否流于签字走过场？术中应急流程是否形同虚设？术后监护是否因人力不足而简化？更值得警惕的是”人文关怀缺乏”——当医生面对一个尚在襁褓的婴儿时，是否还能保持对生命的敬畏？当家属在手术室外焦急等待7小时却无人告知进展时，医院是否还记得”以患者为中心”的服务宗旨？

三、问责不是终点：医疗行业需痛定思痛

事件发生后，涉事医院党委书记、院长等多人被问责，主刀医生被免职并暂停诊疗，这是对家属的告慰，更是对行业的警示。但正如新京报快评所言：“每一起医疗安全事故都是沉重的教训，都应成为推动医疗制度完善与行为改进、公信力补救的契机。”此次事件不应止于问责，而需推动医疗行业的系统性反思与变革。

首先，要强化高风险手术的全流程质控。针对婴幼儿、老年人等特殊群体的手术，应建立”一案一策”的风险评估机制，要求术前必须通过多学科会诊（MDT）确认手术指征，术中严格执行”手术安全核对清单”，术后实施”三级监护”（护士-主治-主任）制度。宁波市卫健委可牵头制定《婴幼儿高风险手术质控指南》，将此次事件暴露的问题转化为具体规范，在全市乃至全国推广。

其次，要完善医疗纠纷的”预防-响应”体系。此次事件中，家属的质疑集中在”信息不透明”，若医院能在术中及时告知手术进展，在术后详细解释死亡原因，或许能减少部分矛盾。建议医疗机构建立”手术进程实时通报”制度，对超时30分钟以上的手术，每1小时向家属反馈一次情况；同时强化”死亡病例讨论”的公开性，允许家属代表参与（需签署保密协议），让专业解释替代猜测，用透明重建信任。

再者，要重塑医者的”生命敬畏”教育。医学教育不仅要传授技术，更要培养”如履薄冰”的职业态度。此次事件中，医疗团队对风险的轻视，本质上是对生命的不敬畏。建议将”生命伦理学”“医疗安全案例”纳入医护人员继续教育必修课程，定期组织”手术复盘会”，让从业