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2026年理赔专员业务考核标准

一、单选题（共10题，每题2分，合计20分）

1.某客户于2026年3月向保险公司申请车险理赔，其车辆在行驶过程中因路面结冰失控撞向护栏。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》，该事故属于（）。

A.保险公司责任范围

B.保险公司免责范围（不可抗力）

C.第三方责任事故

D.保险公司责任范围，但需扣除免赔额

答案：A

解析：路面结冰属于自然灾害范畴，但《机动车交通事故责任强制保险条例》规定，保险公司在责任限额内承担赔付责任，除非条款明确排除此类情况。选项A正确。

2.某企业员工因工作期间突发心脏病抢救无效死亡，企业向保险公司申请团体意外险理赔。理赔专员需核实的关键材料不包括（）。

A.医院诊断证明

B.企业营业执照复印件

C.员工劳动关系证明

D.客户死亡理赔申请书

答案：B

解析：企业营业执照与员工意外险理赔无直接关联，其余材料均为理赔必需文件。选项B错误。

3.某客户购买保险时附加了“重大疾病额外赔付”条款，现其确诊癌症。理赔专员在审核时需重点核查（）。

A.客户职业风险等级

B.保险合同中的疾病定义条款

C.客户既往病史隐瞒情况

D.医疗费用发票金额

答案：B

解析：重大疾病赔付需严格依据合同条款中的疾病定义，其余选项虽重要但非核心审核依据。选项B正确。

4.某客户提交理赔申请时，发现其保单已到期3个月。根据保险公司规定，该案件的理赔处理方式应为（）。

A.直接拒绝赔付

B.承担赔付但需加收滞纳金

C.补缴保费后正常赔付

D.需重新投保后赔付

答案：A

解析：保单过期意味着保险责任已终止，保险公司无赔付义务。选项A正确。

5.某客户因暴雨导致房屋墙体渗水，申请家财险理赔。理赔专员需重点调查的是（）。

A.客户房屋装修年份

B.水灾是否属于保险条款约定范围

C.客户是否自行进行过维修

D.客户是否购买附加洪水险

答案：B

解析：家财险理赔的核心是灾害是否在保险责任范围内，其余因素影响较小。选项B正确。

6.某客户在旅游途中因意外骨折，向保险公司申请意外险理赔。理赔专员需核实的是（）。

A.客户旅游行程单

B.骨折部位X光片

C.客户是否佩戴保险手环

D.旅游目的地风险等级

答案：B

解析：意外险理赔需提供医疗诊断证明，X光片为关键证据。选项B正确。

7.某企业员工因操作失误导致机器损坏，企业申请雇主责任险理赔。理赔专员需审查的是（）。

A.员工是否佩戴安全帽

B.企业安全生产许可证是否过期

C.机器损坏评估报告

D.员工是否签署免责声明

答案：C

解析：雇主责任险理赔依据为员工因工伤导致的损失，机器损坏评估报告是核心材料。选项C正确。

8.某客户提交理赔申请时，保险公司发现其已多次理赔同一疾病。根据反欺诈规定，理赔专员应（）。

A.直接赔付剩余金额

B.拒绝赔付并上报反欺诈部门

C.要求客户提供更多医疗记录

D.减少赔付比例以示警告

答案：B

解析：多次理赔同一疾病可能涉及欺诈，需严格调查并上报。选项B正确。

9.某客户因车辆剐蹭申请车险理赔，但未提供事故责任认定书。理赔专员应（）。

A.拒绝赔付

B.要求客户补充材料

C.直接依据客户描述赔付

D.联系交警协助调查

答案：B

解析：车险理赔需事故责任认定书，客户需补充材料。选项B正确。

10.某客户因产品缺陷导致人身伤害，申请产品责任险理赔。理赔专员需核查的是（）。

A.客户购买产品的发票

B.产品缺陷鉴定报告

C.客户是否使用不当

D.客户职业收入证明

答案：B

解析：产品责任险理赔核心是产品缺陷，鉴定报告是关键证据。选项B正确。

二、多选题（共8题，每题3分，合计24分）

1.某客户申请车险理赔时，理赔专员需审核的文件包括（）。

A.事故责任认定书

B.车辆维修报价单

C.保险合同复印件

D.客户驾驶证正反面

答案：A、B、C

解析：事故认定书、维修报价单、保险合同均为车险理赔必需文件，驾驶证与理赔无直接关联。选项A、B、C正确。

2.某企业申请团体意外险理赔时，理赔专员需核实的内容包括（）。

A.员工入职证明

B.事故现场照片

C.企业安全生产培训记录

D.保险理赔申请书

答案：A、B、D

解析：员工入职证明、事故现场照片、理赔申请书是团体意外险理赔核心材料，安全生产培训记录非必需。选项A、B、D正确。

3.某客户因疾病住院治疗，申请医疗险理赔。理赔专员需重点审核的是（）。

A.医疗费用发票

B.住院病历复印件

C.保险合同免赔额条款

D.客户社保结算单

答案：A、B、C

解析：医疗险理赔需发票、病历及合同条款，社保结算单仅作为辅助材