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国家级示范区创建示范申请表

县全称

省（自治区、直辖市、计划单列市、新疆生产建设兵团）

市（地、州、盟、师等）县（市、区、旗、团等）

本县（市、区、旗、团等）基本信息

人口数量（人）

行政区域面积（公顷）

养殖水域、滩涂面积（公顷）

其中：淡水水域、滩涂

面积（公顷）

其中：海水

水域、滩涂

面积（公顷）

养殖类型和面积（公顷）

1.淡水池塘_____；2.海水池塘_____；3.淡水大水面_____；

4.淡水网箱_____；5.浅海网箱_____；6.滩涂底播_____；

7.浅海筏吊式_____；8.淡水工厂化_____；9.海水工厂化_____；10.稻渔综合种养_____；11.淡水围栏_____；12.其他（请说明）__________。

养殖年产量（吨）

养殖渔民数量（人）

主要养殖品种

创建示范主要信息（以县级人民政府为主体填报）

本级财政对水产养殖投入

投入总规模（万元，人员经费除外）

占农业总投入的比例（%）

养殖水域滩涂空间规划和确权

《养殖水域滩涂规划》发布时间

《养殖水域滩涂规划》有效期

规划总面积（公顷）

《水域滩涂养殖证》发证数（本）

确权面积（公顷）和确权颁证率（%）

行政管理能力

是否建立养殖生产经营者数据库

《水产苗种生产许可证》核发率（%）

水产养殖用《兽药经营许可证》核发率（%）

是否建立水产苗种产地检疫制度

渔业官方兽医数量（人）

水产苗种产地检疫批次（批）

水产苗种产地检疫数量（万尾）

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检疫结果呈阳性的苗种依法处理率（%）

是否建立渔业乡村兽医备案制度

渔业乡村兽医备案数量（人）

产品质量安全

产地水产品兽药残留监测合格率（%）

药残不合格样品依法查处率（%）

社会化服务体系

县级技术推广站人员数量（人）

县级技术推广站财政预算（万元）

县级水生动物防疫站财政预算（万元）

是否建立县级渔业环境监测机构

是否建立县级水产品质量安全监测机构

水产健康养殖技术培训次数（次）

执业兽医数量（水产类）（人）

执业助理兽医数量（水产类）（人）

养殖生产条件

是否建立核心示范区

核心示范区面积（公顷）

养殖水源水质是否符合无公害水产养殖用水水质标准

养殖尾水排放是否达到《污水综合排放标准》或本地水产养殖业污染物排放标准

标准化池塘面积（公顷）

集中连片养殖池塘达到标准化率（%）

工厂化养殖中循环水养殖所占比例（%）

池塘养殖等养殖机械化率（%）

生产经营主体

健康养殖措施

是否均制订生产操作规程

是否均建立生产、用药和产品销售三项记录制度

是否均有专用的兽药、饲料储存室

是否有严格的入、出库管理制度和台账

产品是否实现可追溯

是否有使用假劣兽药、饲料以及禁用药品、原料药等违法行为，是否有使用所谓“非药品”“动保产品”等未批准投入品

产业化组织化

企业、合作社、家庭农场、养殖园区等规模化经营的养殖面积占比（%）

销售水产品是否实现品牌化经营

是否有养殖水产品工商注册商标以及区域知名品牌

县级人民政府有关信息

全称

联系人

电话及手机

传真

电子邮箱

邮编

通讯地址

基本信息（生产经营单位为主体填报）

全称（市场主体登记注册名称）

养殖方式（序号）

面积（公顷）

养殖方式：1.淡水池塘2.海水池塘3.淡水大水面4.淡水网箱5.浅海网箱

6.滩涂底播7.浅海筏吊式8.淡水工厂化9.海水工厂化10.稻渔综合种养

11.淡水围栏12.其他（请说明）__________。数值保留小数点后3位

产量（吨）

权证或合同

编号

主要品种（包括水稻品种）

联系人

手机

通讯地址及邮编

若为联合体，以上填写联合体基本信息，每个参与单位基本信息按照此格式另附

创建示范申报意见

县级人民政府

意见

（印章）

年月日

地市级渔业主管部门意见

（印章）

年月日

地市级人民政府意见

（印章）

年月日

省级渔业主管部门意见

（印章）

年