湖南省动物防疫条件审查场所选址需求申报表.docVIP

—PAGE10—

湖南省动物防疫条件审查场所选址需求申报表

申报单位

法定代表人

（负责人）

联系人

联系电话

传真

邮箱

地址

经纬度

场所类别

□动物饲养场□动物隔离场所

□动物屠宰加工场所□动物和动物产品无害化处理场所

提供材料清单

□1.场所所在乡镇（街道）地图（标注场所具体地址及经纬度）；

□2.场所地址及周边地图（标明周边半径3公里范围内动物饲养场、动物隔离场所、动物屠宰加工场所、动物和动物产品无害化处理场所、动物诊疗场所、生活饮用水水源地、居民生活区、学校、医院等公共场所分布及距离，与周边场所自然屏障、人工屏障情况）；

□3.场所建设方案（包括场区平面布局、各功能区划分、人工屏障建筑方式、设计生产规模、养殖或屠宰畜禽种类、饲养模式、屠宰工艺等情况）；

□4.动物防疫措施简况（包括清洗消毒设施设备、无害化处理方式、污水污物处理设施设备、生物安全管理制度等情况）；

□5.申请人的身份证明和法人资格证明复印件。

距离项目

距离周边场所情况

实际距离（米）

距离生活饮用水水源地

距离居民生活区、学校、医院等公共场所

距离种畜禽场

距离动物饲养场

距离动物诊疗场所

距离动物屠宰加工场所

距离动物隔离场所、动物和动物产品无害化处理场所

本单位自愿申请所建场所选址评估，并对申请材料的真实性和准确性负责。

负责人（签名）：申请单位（盖章）

年月日

初核意见

（已满足设定距离要求，无需评估。

或：未满足设定距离要求，需组织专家评估。）

审核人员（签名）：年月日

专家评估意见

（符合动物防疫选址条件。

或：不符合动物防疫选址条件；）

专家组组长（签名）：

成员（签名）：

年月日

县级人民政府农业农村主管部门意见

（确认选址。

或：不予确认；）

（盖章）

年月日

附表2

湖南省动物防疫条件审查场所选址评估表

申报单位

负责人

建设地点

经纬度

联系人

联系电话

场所类别

□动物饲养场□动物隔离场所

□动物屠宰加工场所□动物和动物产品无害化处理场所

评估要素

项目

编号

评估内容

核查形式

分值

得分

备注

天然屏障

1

周边的自然环境

查看周边有无河流（溪流、水沟）、湖泊（水库、池塘）、树林（灌木、草地）、山峦（山峰、山丘）、大型沟壑、田地等隔断。根据天然隔断的有效性评分。

20

人工屏障

2

具有实体院墙、密闭围挡、防疫壕沟等物理隔离的人工屏障

查看是否建设1.5米以上高度实体院墙、密闭围挡，或挖有1.5米以上深宽的防疫壕沟，周边栽种绿植等，可防止人员及畜禽随意进入。根据隔断效果综合评估打分。

（本项目建设完成前根据建设方案采用承诺方式评分，被评估场所负责人员签名：）

10

污水处理

3

与生活饮用水水源地阻隔情况

查看与水源地的距离，有无相应的污物污水处理设施设备和防渗防漏措施等，根据防治场所污染生活饮用水水源地的效果综合评估打分。

（本项目建设完成前根据建设方案采用承诺方式评分，被评估场所负责人员签名：）

20

畜禽分布

4

畜禽的分布与密度

查看周边半径3公里范围内相关畜禽的数量。综合评估打分。

10

清洗消毒

5

具有与其规模相适应的清洗消毒设施设备

建设有车辆洗消车间，配有车辆冲洗消毒设备和烘干房（适用于无害化处理场所）；场区出入口建设有车辆消毒通道，或者设有与门同宽、长4米、深0.3米以上的消毒池，单独设置人员消毒通道；生产经营区出入口设置人员更衣消毒室。根据消洗消毒设备与其规模的匹配性综合评估打分。

（本项目建设完成前根据建设方案采用承诺方式评分，被评估场所负责人员签名：）

15

无害化处理

6

病死畜禽无害化处理能力

配备符合国家规定的病死动物和病害动物产品无害化处理设施设备（自行处理）或冷藏冷冻等暂存设施设备（委托有资质单位统一收集处理）。

（本项目建设完成前根据建设方案采用承诺方式评分，被评估场所负责人员签名：）

15

制度建设

7

建立生物安全管理制度

对拟（已）建立的生物安全管理制度的科学性、可操作性以及运行效果进行综合评估打分。

10

合计

100

评估结果

□符合动物防疫选址条件。

□不符合动物防疫选址条件。主要原因：

评估专家组签名组长：成员：

年