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- 2026-01-08 发布于江西
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附件3
**省医疗保险双通道药品使用申请及评估表
姓名
性别
相片
医保卡号
年龄
身份证号
联系电话
人员类别
□职工医保?城乡居民医保
参保属地
**区
工作单位
双通道医疗机构
**市**区人民医院
双通道零售药店
申请人签字（患者本人）：年月日
以上内容由患者本人或监护人填写
疾病诊断
原发性肺动脉高压
确诊时间
2020年05月16日
申请使用药品
曲前列尼尔注射液
药品用法用量及疗程
20mgivqd
当前治疗方案
（总药量）
内容：曲前列尼尔注射液20mgivqd
方案起止时间：
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