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医院护理人员交接班记录规范

一、总则

护理交接班是保障临床护理工作连续性、安全性和质量的关键环节，而交接班记录则是这一环节的重要载体，它客观反映了患者病情动态、诊疗护理过程及护理工作的连续性。为进一步规范我院护理交接班记录行为，确保记录的真实性、准确性、完整性、及时性和规范性，特制定本规范。本规范适用于我院所有临床科室护理人员的各项交接班记录活动。

二、基本原则

（一）真实性原则

交接班记录必须如实反映患者的实际情况和护理工作的真实过程，严禁虚构、篡改或隐瞒信息。记录者对所记录内容的真实性负直接责任。

（二）准确性原则

记录内容应清晰、明确，数据准确无误，医学术语使用规范，避免模糊不清、模棱两可的描述。对患者主诉、体征、治疗、护理措施等均需准确记录。

（三）完整性原则

记录应包含患者从入院到当前所有与护理相关的重要信息，确保交接内容全面，无重要遗漏。特别是针对危重患者、新入院患者及有特殊情况的患者，更应详尽。

（四）及时性原则

交接班记录应在交班前及时完成，做到事毕即记，避免事后回忆补记，以保证记录的时效性和准确性。

（五）规范性原则

记录应按照规定的格式、内容和要求进行书写，字迹工整清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子记录应符合医院信息系统的相关规定。

三、记录内容与要求

（一）患者基本信息

1.准确记录患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、主要诊断等。

2.对于新入院患者，应简要记录入院时间、入院方式（步行、轮椅、平车）、入院原因及主要临床表现。

（二）患者当前主要病情与诊疗动态

1.主诉与主要症状：简要记录患者当前最主要的不适或主诉，以及重要症状的性质、部位、程度、持续时间及有无缓解或加重因素。

2.重要体征：记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征的最新测量值及测量时间。对于有创监测数据（如中心静脉压、动脉压等）应准确记录。

3.重要阳性检查结果：记录当日或近期重要的实验室检查、影像学检查等阳性结果及其报告时间。

4.当前主要治疗：记录患者正在接受的主要治疗，如手术名称及术后天数、主要用药（尤其是特殊药物如抗生素、抗凝药、降压药、降糖药等的名称、剂量、用法、频次及末次执行时间）、特殊治疗（如吸氧、雾化吸入、血液净化、呼吸机辅助通气等）的参数及运行情况。

（三）护理措施执行情况与效果

1.治疗性操作：记录已执行的主要治疗性护理操作，如静脉输液（穿刺部位、通路是否通畅、液体名称及余量、滴速）、注射、给药（口服、外用）、输血等，包括执行时间、剂量、患者反应及效果。

2.基础护理与专科护理：记录患者的饮食、睡眠、排泄（大小便性质、次数、量，有无便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁等）、皮肤黏膜情况（有无压疮、皮疹、出血点、破损等，已采取的护理措施及效果）、活动能力及自理能力。

3.病情观察与护理：记录针对患者病情所进行的重点观察项目、观察结果、发现的问题及采取的相应护理措施和效果评价。

（四）未完成事项及待执行医嘱

1.清晰列出本班次未完成的护理工作及原因，明确下一班次需优先执行的医嘱或护理措施。

2.对于特殊检查、特殊治疗、手术前准备等需下一班继续完成的事项，应详细说明注意事项及配合要点。

（五）需要重点观察与注意的事项

1.针对患者病情特点，提出下一班次需要重点观察的内容，如生命体征变化、症状缓解或加重情况、药物疗效及不良反应、伤口敷料情况、引流液的颜色、性质和量等。

2.记录患者有无特殊心理状态、情绪变化及安全风险（如跌倒、坠床、自杀、走失等风险），已采取的防范措施及需继续关注的要点。

3.记录患者及家属的疑问、需求及已进行的沟通与解答情况。

（六）健康教育与心理支持

1.记录已进行的健康教育内容，如疾病知识、用药指导、饮食指导、活动与休息指导、康复训练等，以及患者和家属的掌握程度。

2.记录患者的心理状态评估及所给予的心理支持措施。

（七）物品、药品及环境交接

1.记录患者的个人物品、贵重物品的保管情况。

2.记录抢救药品、器械、毒麻精神药品的数量、效期及完好情况（如为交班护士）。

3.记录病室环境是否整洁、安全，床单位是否符合要求。

四、记录格式与书写规范

1.眉栏填写：各项眉栏内容应填写完整、准确，不得遗漏。

2.时间记录：采用24小时制，精确到分钟。

3.内容组织：按照上述“记录内容与要求”的顺序或科室规定的逻辑顺序组织内容，可采用“SOAP”或“PIO”等护理记录模式，确保条理清晰，重点突出。对危重患者建议使用“危重患者护理记录单”，按时间顺序详细记录病情变化及抢救过程。

4.术语使用：使用医学护理专业术语，避免使用口语化、模糊不清或易引起歧义的词语。

5.签名：记录完毕后，交班护士应亲笔签名（手写）或电子签名，并注