医疗保障数智咨询服务规范DB33T 1461-2025.docxVIP

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33

浙江省地方标准

DB33/T1461—2025

医疗保障数智咨询服务规范

Specificationfordigitalandsmartconsultingserviceofhealthcaresecurity

2025-12-22发布2026-01-22实施

浙江省市场监督管理局发布

DB33/T1461—2025

I

前言

本标准按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别专利的责任。

本标准由浙江省医疗保障局提出并组织实施。

本标准由浙江省医疗保障标准化技术委员会归口。

本标准起草单位：杭州市医疗保障事务受理中心、浙江省医疗保障事业管理服务中心、浙江省质量科学研究院、宁波市医疗保障管理服务中心、金华市医疗保障中心、台州市医疗保险服务中心、中国人寿保险股份有限公司金华分公司。

本标准主要起草人：阮卓一、秦玉峰、郑玲、董晓燕、苗静、刘文英、郎陈、肖肖、孙瑜、厉铭、袁鸿绯、徐柏玉、吴琼。

DB33/T1461—2025

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医疗保障数智咨询服务规范

1范围

本标准规定了医疗保障数智咨询服务的基本原则、服务流程及要求、服务保障和评价与改进。

本标准适用于医疗保障数智咨询服务的开展。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。

GB/T20274.1信息安全技术信息系统安全保障评估框架第1部分：简介和一般模型

GB/T22239信息安全技术网络安全等级保护基本要求

GB/T33357政府热线服务评价

GB/T33358—2016政府热线服务规范

GB/T34276—2017社会保险咨询服务规范

GB/T39735政务服务评价工作指南

3术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

3.1

医疗保障数智咨询服务digitalandsmartconsultingserviceofhealthcaresecurity

综合运用语音、文字、视频等方式，利用互联网、人工智能等数字化手段，针对医疗保障服务对象提出的问题和需求，为其提供有关解答、帮助、指导的行为。

4基本原则

4.1数智性

利用自然语言处理和人工智能等数字化智能技术，根据服务对象的提问，自动推理出相应的答案，并能根据服务对象的反馈进行学习和优化。

4.2即时性

通过部署数智咨询服务系统，快速识别服务对象提出的问题的类型和重要程度，并匹配最佳的解决方案，提供24h即时服务。

4.3全面性

能为服务对象提供各类医疗保障相关信息的咨询和查询并引导自助办理业务、受理意见、建议以及投诉举报等工作内容。

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4.4安全性

通过建立全流程信息分级保护、加密存储与权限审计、传输全程加密及规范个人信息收集使用范围的多维度防护体系，全面保障服务过程中信息的完整性、保密性及服务对象的个人信息权益。

5服务流程及要求

5.1受理

5.1.1受理范围

对属于附录A所列受理范围的事项应予以受理；属于附录A所列不予受理的事项应提示服务对象，并不予受理。

5.1.2语音服务

5.1.2.1应通过热线电话渠道接入，实行分级受理，为服务对象提供24h服务。

注：分级受理包括对业务类型的分级受理和业务风险预判的分级。

5.1.2.2应在语音导航结束后15s内接通，连续24h内呼叫接通率应不低于95%。

注：2内呼叫接通率×100%

5.1.2.3语音接通后，应先由AI机器人接待，快速回答服务对象常规问题。服务对象可随时中止与AI机器人对话，要求转人工服务。在非人工服务时间，应播报提示语音。对AI机器人无法回答的问题，应提供留言回复服务。

5.1.2.4可在人工服务工作时间根据服务对象的需求转入人工服务。转人工服务时，可根据服务对象信息（如电话号码归属地、参保信息等）提供选择接入地区选项。

5.1.3文字服务

5.1.3.1应通过移动官方公众号、小程序等渠道接入，以文字或语音交互方式应答，实行分级受理，为服务对象提供24h服务。

5.1.3.2宜先