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麻醉药品安全管理巡查工作制度

一、总则

（一）目的与依据

为切实加强医疗机构麻醉药品的安全管理，规范麻醉药品的采购、储存、调配、使用、回收及销毁等各环节行为，严防麻醉药品流入非法渠道，保障患者合理用药需求，确保医疗安全，根据国家相关法律法规及行业管理规范，结合本单位实际，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本单位内所有涉及麻醉药品采购、储存、保管、调配、使用、登记、回收、销毁以及相关管理工作的部门与人员。

（三）基本原则

麻醉药品安全管理巡查工作遵循“预防为主、全面覆盖、突出重点、责任到人、持续改进”的原则，坚持日常管理与专项巡查相结合，确保麻醉药品管理各环节无缝衔接、全程可控。

二、巡查组织与职责

（一）巡查领导小组

成立由单位主管领导牵头，医务、药学、护理、质控、安保及相关临床科室负责人组成的麻醉药品安全管理巡查领导小组，全面负责巡查工作的组织领导、统筹协调和重大问题决策。领导小组下设办公室，通常设在药学部门，负责巡查工作的日常组织实施、计划制定、资料汇总及整改跟踪。

（二）巡查工作小组

根据巡查工作需要，可组建若干巡查工作小组。巡查工作小组成员应具备相应的专业知识和实践经验，由药学、医疗、护理、院感等相关专业人员组成。

（三）职责分工

1.巡查领导小组职责：审定巡查工作制度及年度计划；组织、协调重大巡查活动；听取巡查工作汇报，研究解决巡查中发现的重大问题；对巡查结果的运用进行决策。

2.巡查工作小组职责：具体实施巡查工作，按照规定的内容和方法进行检查；客观、准确地记录巡查情况，形成巡查意见；及时向领导小组汇报巡查中发现的问题；跟踪督促问题整改落实情况；负责巡查资料的整理、归档。

3.被巡查部门职责：积极配合巡查工作，提供必要的资料和条件；对巡查中发现的问题进行认真自查自纠，制定整改措施并落实；及时反馈整改情况。

二、巡查内容与方法

（一）巡查内容

1.管理制度建设与执行情况：

*麻醉药品管理相关制度、操作规程的建立健全与更新情况。

*各项制度规定在实际工作中的落实与执行力度。

*岗位职责是否明确，人员是否知晓并履行其职责。

2.采购与验收管理：

*采购渠道是否合法，是否从定点批发企业购入。

*采购计划的制定与审批流程是否规范。

*到货验收是否严格按照规定进行，包括核对品名、规格、数量、批号、有效期、生产企业、供货单位等，是否有完整的验收记录。

3.储存与保管管理：

*储存条件是否符合规定（如专用库房、保险柜、双人双锁管理）。

*药品存放是否分类、分区，有无混放、过期、变质药品。

*温湿度监测与记录是否规范。

*库存药品数量与账目是否相符，是否做到日清月结，账物、账账相符。

4.调配与使用管理：

*处方开具是否符合规定（医师资质、处方格式、用药指征、剂量、用法、天数等）。

*处方审核、调配是否严格执行双人核对制度。

*药品发放是否有完整记录，包括患者信息、药品信息、发放人、核对人等。

*临床使用是否规范，有无超适应症、超剂量使用情况，有无滥用风险。

*疼痛患者的规范化治疗与评估记录。

5.回收与销毁管理：

*空安瓿、废贴的回收登记制度是否落实，记录是否完整。

*过期、破损、变质麻醉药品的清点、登记、报告及销毁流程是否合规，是否有上级主管部门的批准文件，销毁过程是否有双人监督并记录。

6.人员资质与培训管理：

*从事麻醉药品管理和使用的人员是否具备相应资质。

*是否定期组织开展麻醉药品相关法律法规、专业知识、安全管理和应急处置技能的培训与考核，并有记录。

7.安全防范与应急预案：

*防盗、防火、防潮、防虫等安全设施是否完好有效。

*是否建立麻醉药品被盗、被抢、丢失等突发事件的应急预案，并有演练记录。

8.信息化管理系统应用：

*麻醉药品管理信息系统的使用是否规范，数据录入是否及时、准确、完整。

*系统操作权限设置是否合理，有无越权操作风险。

（二）巡查方法

1.听取汇报：听取被巡查部门关于麻醉药品管理工作情况的汇报。

2.查阅资料：查阅相关制度文件、岗位职责、采购验收记录、出入库账目、处方、调剂记录、使用登记、回收销毁记录、培训考核记录、温湿度记录、应急预案及演练记录等。

3.现场检查：实地查看储存设施条件、药品存放情况、安全保卫措施、信息化系统运行情况等。

4.抽查核对：随机抽查一定数量的药品，核对账物是否相符；抽查处方，核对开具、审核、调配是否符合规定。

5.人员访谈：与相关管理人员、药学人员、医护人员进行个别或集体访谈，了解其对制度的掌握程度和执行情况。

6.模拟测试：必要时可进行模拟场景测试，如模拟应急事件