2025年慢性病管理科工作总结及下一年工作计划.docxVIP

2025年慢性病管理科工作总结及下一年工作计划

2025年，慢性病管理科在医院党委领导及多部门协同支持下，以“全周期、精准化、防重症”为核心目标，围绕高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）四大重点病种，通过优化管理流程、强化技术支撑、深化医患协同，全年累计规范管理慢性病患者15236例（较2024年增长22.8%），其中高血压患者7892例、糖尿病患者5121例、冠心病患者1683例、COPD患者540例；患者总体病情控制率（以血压、血糖、肺功能等核心指标达标为准）从2024年的68.2%提升至73.1%，因急性并发症住院率下降18.6%，门诊次均费用降低12.3%，管理成效显著。现将具体工作开展情况及2026年计划总结如下：

一、2025年主要工作成效与具体措施

（一）分级分类管理体系持续完善，高危人群干预精准度提升

针对不同风险等级患者实施“红-黄-绿”三色动态管理：红色（高风险，如合并靶器官损害、近1年发生过急性事件）患者由主治医师以上职称医师主导，每月至少1次面对面随访，配备智能穿戴设备（如动态血压计、连续血糖监测仪）进行24小时数据追踪，全年累计调整个性化用药方案1237例次，干预后3个月内急性事件发生率较干预前下降41%；黄色（中风险，指标波动或存在2个以上危险因素）患者由家庭医生团队负责，每2周1次电话/视频随访，每季度1次门诊复核，全年开展生活方式干预指导4862人次，体重指数（BMI）超标患者中28.7%实现BMI下降≥2；绿色（低风险，指标稳定且无显著危险因素）患者纳入社区健康驿站管理，通过“健康打卡”小程序进行自我监测，每季度1次集中健康讲座，全年参与线上学习达2.3万人次，健康知识知晓率从58%提升至72%。

（二）信息化平台赋能全流程管理，服务效率与质量双提升

依托医院“智慧医疗”平台升级慢性病管理模块，实现“数据采集-风险评估-干预反馈-效果评价”闭环管理：①数据自动抓取：与医院HIS系统、区域检验检查平台对接，实时获取患者门诊、住院、检验（如糖化血红蛋白、血肌酐）、影像（如心脏超声、肺功能）等数据，全年自动生成健康档案更新提醒1.8万次；②智能风险预警：通过AI模型对血压≥160/100mmHg、空腹血糖≥10mmol/L等12项高危指标设置预警阈值，系统全年触发预警信息3421条，均在2小时内完成人工复核并启动干预流程；③患者端功能优化：开发“慢病管家”APP（已通过国家医疗健康类软件备案），集成用药提醒、指标录入、科普学习、在线问诊等功能，注册用户达1.2万人，日均活跃用户3200人，其中65岁以上患者通过家属端绑定实现“子女代操作”，覆盖率85%；④远程指导常态化：针对行动不便患者，联合护理部开展“云查房”，全年完成远程随访568例，其中32例因及时发现异常指标避免了住院。

（三）多维度健康宣教创新，患者自我管理能力显著增强

以“知-信-行”转化为目标，打造“线上+线下”“通用+定制”宣教体系：①线上矩阵覆盖：通过医院官方微信公众号、视频号发布科普内容240期（含动画短片、专家访谈、患者故事），总阅读量超50万次；开设“慢病直播间”，每周固定时段由医师、营养师、康复治疗师联合直播，全年直播48场，累计观看量18万人次，互动提问解答率95%；②线下精准渗透：联合社区卫生服务中心开展“健康大篷车”进社区活动36场，覆盖28个社区，重点针对60岁以上老人、少数民族居民等群体，采用方言讲解、实物演示（如食物模型、血压计操作）等方式，累计服务8200人次；③患者社群管理：组建“糖友互助群”“血压管理营”等12个主题社群，由护士担任管理员，定期组织“控糖食谱分享”“运动打卡挑战赛”，全年开展活动72次，参与患者中63%表示“更愿意主动监测指标”；④特殊人群干预：针对青少年糖尿病（占比5.2%）、妊娠期糖尿病患者（纳入产后延续管理），开发“年轻患者健康手册”，联合心理科开展团体辅导12次，帮助缓解病耻感与焦虑情绪，相关经验被《中国慢性病预防与控制》杂志专题报道。

（四）医防融合深化，基层联动与学科协作成效凸显

①推动医共体建设：与辖区内5家社区卫生服务中心、2家乡镇卫生院签订“慢性病管理协作协议”，通过“专家下沉坐诊+基层医生进修+远程会诊”提升基层服务能力，全年下派专家120人次，带教基层医生45名，基层规范管理率从51%提升至68%；②多学科联合门诊（MDT）常态化：联合内分泌科、心内科、肾内科、营养科开设慢性病综合门诊，每周2个固定时段，全年接诊患者892例，其中32%患者的治疗方案因多学科意见调整（如加用肾保护药物、调整饮食结构），3个月后复查显示相关指标改善率达67%；③与公共卫生部门协同：参与辖区“慢性病综合防控示范区”创建，配合完成